楊樹森

(天津市寶坻區(qū)海濱醫(yī)院 天津?qū)氎?301800)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic objective pulmonarydisease，COPD)是一種常見病、多發(fā)病，其患病人數(shù)多，病死率高，社會經(jīng)濟負擔重。目前居全球死亡原因的第4位。世界衛(wèi)生組織(WHO)公布，至2020年，COPD將位居世界疾病經(jīng)濟負擔的第5位。在我國，COPD同樣是嚴重危害人民身體健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病。近期流行病學調(diào)查表明，我國40歲以上的人群中COPD患病率為8.2%。COPD已經(jīng)引起醫(yī)學界的廣泛關(guān)注。近年來，由于對COPD的臨床和基礎(chǔ)研究的不斷深化，對COPD的認識也日益深入。國內(nèi)外呼吸病學學術(shù)界近期發(fā)表了一系列關(guān)于COPD診斷和治療的新指南:2006年慢性阻塞性肺疾病全球倡議[1](Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)和我國慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[2]。以上或規(guī)范對COPD的診斷、治療，尤其是藥物治療均作了較為詳盡的闡述。與其它疾病相比，非藥物治療在COPD的治療手段中所占的比重較大，有關(guān)它的研究也比較活躍，本文主要對COPD的非藥物性治療進行綜述。

1 戒煙

研究顯示，COPD與吸煙有關(guān)者高達75%[3]。吸煙可激活肺泡內(nèi)的巨噬細胞，釋放中性粒細胞趨化因子，使肺泡內(nèi)的中性粒細胞增多，中性粒細胞與巨噬細胞均含有彈力蛋白酶，這些細胞受煙霧刺激后釋放彈力蛋白酶可以水解肺泡壁彈力蛋白，使肺泡壁溶解，形成肺氣腫。戒煙可降低COPD患者第1秒用力呼吸容積(FEV1)的下降率。說明戒煙是預防COPD發(fā)生發(fā)展的重要措施。劉長庭等[4]發(fā)現(xiàn)即使戒煙后曾吸煙對肺功能仍然存在一定影響，并建議吸煙者應盡早戒煙。對于吸煙者個人來說，有藥物療法(尼古丁口膠、尼古丁貼片、尼古丁吸入劑、尼古丁鼻腔噴霧劑和安非他酮)及行為療法，它們既有效又安全，對戒煙有一定效果，但是實際情況并不樂觀[5]。有文獻報道即便是接受正規(guī)的戒煙指導，有75%以上的吸煙者一年后仍在吸煙[6]，但戒煙是目前唯一能夠阻礙COPD患者肺功能進行性下降的手段，同時能減少COPD患者氣道中炎性黏液的過度分泌。2004年9月公布的一份有6491例COPD患者參與的大型研究的報告，再一次肯定了戒煙的有效性[7]，并指出與利用氨苯丙酮(bupropion)的藥物性戒煙手段相比，尼古丁替代療法(nicotine replacement therapy，NRT)加上心理咨詢的戒煙方案對COPD患者有良好的治療效果。

2 氧療

氧療對COPD的預后具有重要意義已經(jīng)提出很長時間[8]，近來也一直受到國內(nèi)外有關(guān)機構(gòu)的重視[9，10]。長期氧療的適應證為:(1)PaO2≤55mmHg(1mmHg=0.133kPa)或 SaO2≤88%，伴或不伴高碳酸血癥;(2)55mmHg＜PaO2＜60mmHg或SaO2=88%，存在肺動脈高壓、心力衰竭(外周水腫)或紅細胞增多(紅細胞壓積＞55%)。決定是否長期氧療應基于清醒時的PaO2。氧療的目標為海平面休息狀態(tài)下PaO2≥60mmHg和(或)SaO2≥90%。所有COPD包括急性加重期的住院患者都必須接受氧療(短期氧療)的必要性，以及已合并有肺動脈高壓和右心衰竭的COPD患者為主要對象的長期氧療(long term oxygen therapy，LTOT)的重要性已經(jīng)被認同，并在被廣泛執(zhí)行。LTOT可提高血氧含量使肺動脈壓降低，改善睡眠，明顯提高COPD低氧血癥者的生存質(zhì)量[11]。芮銘安等[12]認為 LTOT可明顯減輕 COPD急性加重期患者的臨床癥狀及縮短療程。但也有研究者提倡當血氧分壓大于60mmHg或者血氧飽和度大于90%時，即停止氧療。血氧分壓大于60mmHg時繼續(xù)氧療，既不能明顯改善患者癥狀，又增加二氧化碳潴留的危險，甚至造成呼吸衰竭。

3 康復治療

肺康復治療已經(jīng)有很長的歷史[13]，1974年美國胸科醫(yī)師進修學院專家委員會對肺疾患康復所下定義為“肺康復是醫(yī)療實踐的藝術(shù)，通過準確的診斷、心理支持、宣教，根據(jù)每個病例的具體情況所制訂的綜合性方案，用以穩(wěn)定，逆轉(zhuǎn)肺疾病的病理生理和病理心理改變，爭取患者在具體肺病理或功能損害和全身情況條件下，發(fā)揮最大的呼吸功能潛力”。1981年，美國胸科協(xié)會(American Thoracic Society，ATS)重新對肺康復作出定義[14]，內(nèi)容基本相同。2002年12月份，美國呼吸監(jiān)護協(xié)會董事會又對該定義作出解釋[15]:“肺康復是針對患有呼吸系統(tǒng)疾病的個人及其家庭所制定的有計劃的多方面的連續(xù)的服務。它是呼吸道疾病治療的一部分，其目的是最大限度地提高患者自身的功能，改善患者的生活質(zhì)量。肺康復通常由受過多種訓練的專家隊伍實施，它包括從患者的全面處治到幫助患者減輕癥狀、提高健康水平。接受過專項培訓并有志于肺康復的專家是肺康復成功的關(guān)鍵”?？祻椭委煱ê粑碇委煛⒓∪庥柧?、營養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面措施。在呼吸生理治療方面包括幫助患者咳嗽，用力呼氣以促進分泌物清除;使患者放松，進行縮唇呼吸以及避免快速淺表的呼吸以幫助克服急性呼吸困難等措施。在肌肉訓練方面有全身性運動與呼吸肌鍛煉，前者包括步行、登樓梯、踏車等，后者有腹式呼吸鍛煉等。在營養(yǎng)支持方面，應要求達到理想的體重;同時避免過高碳水化合物飲食和過高熱卡攝入，以免產(chǎn)生過多二氧化碳。合理和有效的肺康復除了以多樣性外，還應該有時間上的保證，在2003年7月修訂的GOLD指南中提出[16]，要想達到康復的有效性，制定康復方案的時間至少應在2個月以上，隨著時間的增加療效會越發(fā)顯著。研究表明[17]，呼吸康復是慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者改善身體健康和生存質(zhì)量的多方面保健治療項目。盡管呼吸康復并沒有明顯提高患者的肺功能，但是，呼吸康復的確能給這些患者帶來多方面的益處，包括呼吸困難、運動耐力和健康狀態(tài)的改善。運動康復還能提高呼吸效率[18]，而且進一步研究顯示[19]，經(jīng)18個月長期康復運動訓練的COPD患者自我評價其勞動能力殘疾度和活動能力的改善要高于經(jīng)3個月短期康復運動訓練的COPD患者，因此，建議COPD患者進行長期的運動康復訓練。

4 機械通氣

隨著我國個別地區(qū)經(jīng)濟水平的不斷提高，機械通氣治療COPD會不斷得到普及。對于COPD急性加重期的COPD患者，在積極藥物治療的條件下，患者呼吸衰竭仍進行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿異常和(或)神志改變時宜用有創(chuàng)性機械通氣治療。急性加重期患者應用無創(chuàng)性正壓通氣(NIPPV)可以降低PaCO2，減輕呼吸困難，從而降低氣管插管和有創(chuàng)機械通氣的使用，縮短住院天數(shù)，降低患者的病死率。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，避免漏氣，從低壓力開始逐漸增加輔助吸氣壓和采用有利于降低PaCO2的方法，從而提高NIPPV的效果。最近Hill指出[20]，作為臨床醫(yī)師，必須知道哪些患者將會在NIPPV的治療中收益，哪些人接受NIPPV治療可能會出現(xiàn)醫(yī)源性呼吸衰竭(therapeutic failure)和嚴重并發(fā)癥。NIPPV的應用指征尚不統(tǒng)一，我國的慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)中已有相關(guān)描述[2]。

5 外科治療

3種最常見的手術(shù)方式－肺大泡切除術(shù)、肺減容術(shù)(LVRS)、肺移植術(shù)，其近期和遠期的并發(fā)癥和病死率均較高。因此僅限于內(nèi)科治療無效且癥狀嚴重的有吸煙史患者。進入21世紀，COPD的外科手術(shù)已經(jīng)集中在以下兩個領(lǐng)域[21]:肺減容手術(shù)和肺移植手術(shù)。1945年，Nissen[22]首次報告了肺大泡折疊局部肺切除治療慢性阻塞性肺氣腫病，此后又有許多論文相繼證實了這種手術(shù)的療效。Nissen改變了人們思維的方式，從單純擴大胸廓和膈肌增加肺外的絕對空間，改變?yōu)榭s小肺體積以增加肺外的相對空間，而肺體積的縮小是通過切除無通氣功能的肺大泡來實現(xiàn)的，有里程碑的意義。最近研究中發(fā)現(xiàn)，綿羊模型可以通過支氣管鏡下的肺減容來實施[22]，這樣一來就為那些擬接受LVRS的COPD患者可避免大的外科開胸手術(shù)提供了一個選擇。有資料顯示該手術(shù)的病死率高達8%[22]，所以說手術(shù)適應證和禁忌證的明確十分重要，但目前有關(guān)文獻并不統(tǒng)一。1963年，美國Hardy施行了第1例人肺移植，術(shù)后患者存活18天因腎衰而死亡?，F(xiàn)全世界肺移植每年手術(shù)例數(shù)超過千例。目前手術(shù)死亡率＜10%;1年生存率＞80%，2年生存率達70%，5年生存率＞50%。盡管如此，它仍是目前最昂貴的器官移植手術(shù)，并且生存率最差[23]。

綜上所述，非藥物治療是COPD重要的綜合治療措施，在藥物治療的基礎(chǔ)上，提高患者生存期及生活質(zhì)量起到了不容忽視的作用。

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