王美香

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)外科46病區(qū) 江蘇揚(yáng)州 225000)

2009年1月～2010年5月，我科開展電解可脫性彈簧圈(GDC)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤40例，圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組40例中，男24例，女16例，年齡26～76歲，平均年齡58歲。所有病例中以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)為首發(fā)35例，腦出血5例。病例分類:前交通動(dòng)脈瘤14例，后交通動(dòng)脈瘤6例，基底動(dòng)脈瘤10例，大腦中動(dòng)脈瘤6例，多發(fā)性動(dòng)脈瘤2例，頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2例。Hunt－Hess分級(jí):I級(jí)18例，Ⅱ級(jí)10例，III級(jí)7例，Ⅳ級(jí)3例，V級(jí)2例。臨床表現(xiàn)均為劇烈頭痛、惡心、嘔吐伴意識(shí)障礙。經(jīng)頭顱CTA或/和數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢查為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，均擇期行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂再出血先兆的觀察。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血的最高危險(xiǎn)發(fā)生在動(dòng)脈瘤破裂后的第1周后期及第2周早期[1]。動(dòng)脈瘤的再破裂出血病死率很高，并且嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。密切觀察動(dòng)脈瘤破裂先兆的癥狀和體征十分關(guān)鍵，當(dāng)患者突然出現(xiàn)意識(shí)障礙加深、躁動(dòng)不安、雙側(cè)瞳孔不等大，血壓增高時(shí)，應(yīng)高度警惕動(dòng)脈瘤破裂的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。

2.1.2 監(jiān)控血壓。行心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓的變化 。應(yīng)用微量泵控制用藥量，根據(jù)血壓調(diào)整用藥量，避免血壓驟升或驟降，使血壓維持在130/90mmHg。血壓偏低對(duì)患者也是不利的，因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下隙出血后常合并血管痙攣，引起腦缺血改變，而低血壓會(huì)加重腦缺血。

2.1.3 避免引起顱內(nèi)壓增高的因素。引起顱內(nèi)壓升高的因素有便秘、咳嗽、癲癇發(fā)作、情緒激動(dòng)等。指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，床上大小便。抬高床頭15°～30°以利顱內(nèi)靜脈血回流降低顱內(nèi)壓?；颊哌M(jìn)食水時(shí)應(yīng)采取側(cè)臥位或頭高位，速度應(yīng)緩慢，防止誤咽引起嗆咳;避免情緒激動(dòng)，向患者及家屬進(jìn)行健康教育，保持環(huán)境安靜，減少不良刺激以免患者情緒波動(dòng)致血壓升高引起再出血。

2.1.4 心理護(hù)理。動(dòng)脈瘤破裂出血患者常有劇烈頭痛、緊張、焦慮甚至煩躁不安的癥狀出現(xiàn)。護(hù)士應(yīng)向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，教會(huì)患者自我放松方法，給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑，解除因身體不適引起的急躁情緒。建立良好的護(hù)患關(guān)系，告之手術(shù)目的、方法、注意事項(xiàng)、術(shù)中配合等。讓患者了解該手術(shù)優(yōu)點(diǎn)，并介紹成功病例，消除患者焦慮、緊張的心理狀態(tài)，增強(qiáng)其對(duì)治療的信心。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理。術(shù)后絕對(duì)臥床24～48小時(shí)，限制體力活動(dòng)3～4周。術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)6小時(shí)，拔除鞘管后穿刺處1kg沙袋壓迫6小時(shí)，彈力繃帶包扎24小時(shí)。每30分鐘測(cè)量一次術(shù)側(cè)下肢皮膚溫度、顏色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)。全麻清醒后抬高床頭15°～20°，以利于顱內(nèi)靜脈血回流，減輕腦水腫。若有出血和血腫，應(yīng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間。保持呼吸道通暢，舌根后墜者置入口咽通氣道，定時(shí)翻身、拍背促進(jìn)痰液排出，每日霧化吸入2～3次。術(shù)后多飲水促進(jìn)造影劑的排泄，觀察尿液顏色、性質(zhì)、量，記錄24小時(shí)尿量。

2.2.2 生命體征監(jiān)護(hù)。給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及低流量氧氣吸入，密切監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)、格拉斯哥評(píng)分情況及血氧飽和度等變化，注意有無(wú)頭疼、頭暈、惡心等癥狀，尤其是老年人已有動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄及血液粘滯性增高時(shí)容易發(fā)生腦血栓。需特別注意血壓變化，維持血壓在(120～130)/(80～90)mmHg(1mmHg=0.133kPa)，以增加腦灌注，防止腦組織缺血缺氧[2]。破裂腦動(dòng)脈瘤術(shù)后血壓調(diào)節(jié)極為重要，此類患者術(shù)后血壓應(yīng)保持略偏高水平，以增加腦血管的灌流量，減少因腦血管痙攣而致腦血流量不足;維持穩(wěn)定的腦血管灌流量，減少腦血管痙攣。但是血壓不宜過高，血壓過高會(huì)增加術(shù)后出血機(jī)會(huì)。平時(shí)血壓正常者收縮壓控制在高于基礎(chǔ)血壓10～20mmHg，有高血壓病史者收縮壓控制在150～160mmHg，降壓緩慢進(jìn)行，以每小時(shí)下降5～10mmHg為宜，防止血壓過低或過高。對(duì)于血壓較高的患者一般給予硝普鈉靜脈避光泵入，血壓過高或過低時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，在醫(yī)生的指導(dǎo)下完成血壓調(diào)節(jié)。

2.2.3 藥物治療的觀察。了解手術(shù)過程中出血、抗凝藥物的使用情況等，觀察皮膚有無(wú)淤斑、淤點(diǎn)，若有異常及時(shí)報(bào)告。遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液擴(kuò)容治療以降低血液粘滯度預(yù)防血栓形成。

2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.3.1 動(dòng)脈瘤再破裂。動(dòng)脈瘤再破裂是栓塞術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥。癲癇發(fā)作、情緒激動(dòng)、發(fā)熱、用力排便、血壓急劇波動(dòng)，都可成為動(dòng)脈瘤破裂的誘因[3]。術(shù)后使用血壓監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓24～72小時(shí)，每30分鐘觀察并記錄血壓1次，必要時(shí)采取控制性低血壓治療?？刂剖湛s壓在150mmHg以內(nèi)，或平均動(dòng)脈壓在75～93mmHg，根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整用藥量[4]。瘤體破裂早期表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心、眼痛、頸部僵痛、不安，出現(xiàn)上述情況應(yīng)警惕動(dòng)脈瘤再破裂。密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，如出現(xiàn)頭痛劇烈、嘔吐頻繁、意識(shí)障礙和神經(jīng)損害癥狀，立即通知醫(yī)生，行CT檢查，了解出血情況。本組患者未發(fā)生動(dòng)脈瘤再次破裂，這與嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療及護(hù)理有關(guān)。

2.3.2 腦血管痙攣。腦血管痙攣發(fā)生在動(dòng)脈瘤破裂出血2～3天，7～10天達(dá)高峰。術(shù)中由于導(dǎo)管在腦血管內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，機(jī)械性刺激容易誘發(fā)腦血管痙攣[5]。表現(xiàn)為一過性神經(jīng)功能障礙，如頭痛、短暫的意識(shí)障礙、肢體癱瘓和麻木、失語(yǔ)、失認(rèn)、失用征。早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，可避免腦缺血、缺氧而出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)功能障礙。每小時(shí)觀察患者意識(shí)、生命體征變化1次，同時(shí)注意言語(yǔ)、肢體運(yùn)動(dòng)障礙情況。術(shù)后用尼莫地平持續(xù)靜脈泵入治療7～10天后，改尼莫地平薄膜片口服60mg/d。給藥時(shí)注意監(jiān)測(cè)心率和血壓，觀察有無(wú)胸悶、面色潮紅、血壓下降等不良藥物反應(yīng)。

2.3.3 腦梗死。術(shù)中和術(shù)后血栓形成或血栓栓塞引起腦梗死是手術(shù)的并發(fā)癥之一[6]。術(shù)后早期嚴(yán)密觀察語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)和感覺功能的變化，經(jīng)常與患者交流，囑其回答簡(jiǎn)單問題或活動(dòng)肢體，以便及早發(fā)現(xiàn)病情并進(jìn)行處理。如發(fā)生一側(cè)肢體無(wú)力、偏癱、失語(yǔ)甚至意識(shí)不清，應(yīng)考慮有腦梗死的可能，需及時(shí)行擴(kuò)血管、擴(kuò)容治療。術(shù)后患者處于高凝狀態(tài)，常給予短期48小時(shí)的肝素化，配合長(zhǎng)期阿司匹林治療，預(yù)防腦梗死。治療中密切觀察有無(wú)出血傾向，10～30分鐘測(cè)血壓1次，并詳細(xì)記錄;觀察牙齦、結(jié)膜、皮膚有無(wú)出血點(diǎn)及兩便顏色以及頭痛、嘔吐等顱內(nèi)出血癥狀。本組患者未發(fā)生腦梗死，未出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀。

2.3.4 穿刺點(diǎn)局部血腫。局部血腫易發(fā)生在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)，術(shù)中肝素過量或凝血機(jī)制障礙、術(shù)后穿刺側(cè)肢體活動(dòng)頻繁、局部壓迫力度不夠等都可引起局部血腫。觀察穿刺點(diǎn)局部有無(wú)滲血、淤斑、血腫。如出現(xiàn)小血腫可適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，一般可自行吸收;如出血量大，壓迫股動(dòng)脈，可用1%魚精蛋白1mL加生理鹽水10mL緩慢靜脈注射，以對(duì)抗全身肝素化所致的出血，行局部冷敷，并抬高下肢15°，以利于靜脈血回流。出現(xiàn)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)滲出時(shí)及時(shí)處理，后期給予熱敷、理療，使血腫逐漸消退。本組患者穿刺點(diǎn)未出現(xiàn)局部血腫。

2.3.5 下肢血栓。術(shù)后因患者處于高凝狀態(tài)，加上精神緊張，缺乏適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，易造成下肢靜脈血栓。故術(shù)后1小時(shí)觀察下肢末梢血液循環(huán)情況1次，如足背動(dòng)脈搏動(dòng)有無(wú)減弱或消失，毛細(xì)血管充盈時(shí)間是否延長(zhǎng)，穿刺側(cè)下肢皮膚顏色、溫度、痛感覺是否正常。術(shù)后6小時(shí)在生命體征穩(wěn)定的情況下，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行自動(dòng)翻身，增加被動(dòng)四肢活動(dòng)、按摩，或使用彈力長(zhǎng)筒襪，以降低血栓的發(fā)生率[7]。本組無(wú)下肢血栓發(fā)生。

3 出院健康指導(dǎo)

保持樂觀情緒，避免激動(dòng)、激怒等。鼓勵(lì)患者堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，避免劇烈活動(dòng)6個(gè)月，如打球、快跑等，可適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如散步、打太極等。按醫(yī)囑定時(shí)服用抗高血壓、抗癲癇、抗痙攣藥物。定期測(cè)量血壓。戒煙、戒酒，堅(jiān)持長(zhǎng)期低鹽、低脂、適量碳水化合物及粗纖維食物的飲食，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。3個(gè)月后行DSA檢查1次。若再次出現(xiàn)癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。

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