戴小燕 李瑩嘉 劉燕

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院手術(shù)室,甘肅蘭州 730030)

大型聽神經(jīng)瘤顯微手術(shù)的術(shù)中配合

戴小燕 李瑩嘉 劉燕

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院手術(shù)室,甘肅蘭州 730030)

大型聽神經(jīng)瘤 顯微手術(shù) 手術(shù)配合

聽神經(jīng)瘤部位深在,周圍毗鄰腦干、耳蝸神經(jīng)、面神經(jīng)、小腦前下動脈和基底動脈等重要神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)。盡管由于顯微技術(shù)的應(yīng)用,使聽神經(jīng)瘤術(shù)后的面神經(jīng)保留率明顯提高,但在無神經(jīng)損傷的條件下全切腫瘤對許多神經(jīng)外科醫(yī)生來說仍是難題[1]。因此,對手術(shù)室護(hù)士配合大型聽神經(jīng)瘤手術(shù)提出了更高的要求,現(xiàn)將48例大型聽神經(jīng)瘤手術(shù)配合總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年1月～2010年5月,我院對48例大型聽神經(jīng)瘤行肌電圖監(jiān)護(hù)下的顯微手術(shù)切除,所有病例均用經(jīng)枕下-乙狀竇后入路。其中,男15例,女33例,平均年齡50.26歲,以耳鳴、聽力下降為首發(fā)癥狀47例,聽力多呈進(jìn)行性下降。同時,40例伴有面部麻木,30例伴有頭痛、惡心、嘔吐及視力減退等高顱壓癥狀,21例伴有聲音嘶啞、飲水嗆咳,35例有小腦性共濟(jì)失調(diào),8例病理征陽性。腫瘤位于左側(cè)21例,右側(cè)27例。平均病程2.29年。術(shù)中腫瘤全切47例,面神經(jīng)解剖保留45例。

1.2 方法 經(jīng)枕下-乙狀竇后入路,“7”形頭皮切口,骨窗直徑大小約4 cm,顯露橫竇、乙狀竇及其兩者交界處。在顯微鏡下向乙狀竇方向“U”形剪開硬膜,剪開小腦延髓池蛛網(wǎng)膜,充分排放腦脊液后,輕輕牽開小腦半球,顯露腫瘤。首先借助EMG辨認(rèn)腫瘤表面無面神經(jīng)和供應(yīng)正常腦組織的動脈后,電灼腫瘤包膜表面的供瘤血管和引流靜脈,切開腫瘤包膜行腫瘤囊內(nèi)分塊切除,使其體積逐漸縮小,注意保護(hù)好蛛網(wǎng)膜界面。沿蛛網(wǎng)膜界面分離出腫瘤的上極和下極,如腫瘤與三叉神經(jīng)及后組顱神經(jīng)粘連較緊,行銳性分離。重新調(diào)整腦壓板牽開小腦半球,分離小腦半球與腫瘤的界面,分塊切除腫瘤包膜。在高倍鏡于肌電圖的監(jiān)護(hù)下分離腫瘤與腦干的界面,找出面神經(jīng)的腦干端。磨開內(nèi)聽道的后唇和后壁,一般約5 mm長,切開內(nèi)聽道硬膜,用剝離子分離出內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤。然后于肌電圖的監(jiān)護(hù)下找出靠近內(nèi)聽道的面神經(jīng),再邊分離腫瘤邊探測,判斷出面神經(jīng)的走行,從腦干端和內(nèi)聽道端向中間會合,切除腫瘤而完整保留面神經(jīng)。用EMG刺激電極,分別刺激面神經(jīng)的腦干端和內(nèi)聽道端,根據(jù)能否產(chǎn)生動作電位確定面神經(jīng)保留是否完整。對內(nèi)側(cè)型腫瘤則無須磨開內(nèi)聽道后壁。打開的內(nèi)聽道用手術(shù)入路中的肌肉或脂肪封閉。徹底止血后嚴(yán)密縫合硬膜(必要時用生物膠),于硬膜外放潘式引流管一根,最后逐層縫合肌肉、筋膜和皮膚。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護(hù)理 應(yīng)耐心、細(xì)致地講解手術(shù)的必要性和一些基本步驟。術(shù)前1 d訪視患者,消除病人的緊張心理。對長期服藥的病人應(yīng)注意了解服藥的種類和服藥情況,切實(shí)保證藥物準(zhǔn)時服入。手術(shù)室護(hù)士要參加病房術(shù)前討論,聽取術(shù)前介紹CT、MRI檢查及患者的基本情況,術(shù)中可遇到的困難和處理方法。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 常規(guī)腦外科手術(shù)器械;另備手術(shù)顯微鏡、電腦工作站及顯微手術(shù)器械,雙級電凝鑷、線1套;常規(guī)開顱鉆、高速磨鉆、冷光源、Mayfield頭架、頭釘頭顱固定架、側(cè)俯臥位體位墊1套,自體回輸血設(shè)備1套。

2.2 麻醉護(hù)理配合 建立中心靜脈輸液通道,安置心電監(jiān)護(hù)儀,以便隨時掌握病人的血壓、呼吸、脈搏的變化,及時采取應(yīng)急措施,便于搶救。備好麻醉用品,包括麻醉插管盤、氣管插管(彈簧管,以利于側(cè)俯臥位)、麻醉藥品、急救藥品、麻醉機(jī)等,協(xié)助麻醉師檢查麻醉機(jī)、氧氣及吸氧用管,備好吸引器及吸痰用物,并協(xié)助麻醉師靜脈給入麻醉藥,完成氣管內(nèi)插管并固定。

2.3 手術(shù)體位 全麻成功后,行側(cè)俯臥位,此種體位頭頸部的扭轉(zhuǎn)最少,對氣道壓迫最小,腋下墊有海綿墊,對臂叢神經(jīng)的牽拉以及腋下動脈壓迫都達(dá)到最小,因此,此種體位較合適,可增加了聽神經(jīng)瘤手術(shù)的安全性。將病人下頜盡量靠近胸部,頸部屈曲,充分顯露手術(shù)野,戴好眼罩,用手術(shù)薄膜保護(hù)耳朵,防止消毒液流入耳道,保護(hù)好關(guān)節(jié)等突出部位,防止由于手術(shù)時間過久造成組織壓迫。其胸前墊一直徑15 cm的圓枕,并用帶有海綿的固定帶固定髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié),確保病人特殊體位時的穩(wěn)定性,上側(cè)的手臂用寬手帶固定在身側(cè)。協(xié)助麻醉師和電生理醫(yī)師,接好自體血液回輸管道和肌電圖電極,協(xié)助手術(shù)醫(yī)生安置消毒好的手術(shù)頭釘,固定好頭部。使患者的體位盡量保持舒適位,特別是特殊手術(shù)體位的患者。舒適護(hù)理是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)護(hù)理模式的要求,它是一種整體的、個性的、有效的護(hù)理模式。降低患者不舒適的程度[2]。

3 討論

3.1 手術(shù)體位及入路 側(cè)俯臥位較單純側(cè)臥位病人身體向前傾斜,更適用于乳突后切口,切除橋小腦角腫瘤[3]。聽神經(jīng)瘤的手術(shù)入路經(jīng)中顱窩入路、經(jīng)迷路入路和經(jīng)枕下-乙狀竇后入路。經(jīng)中顱窩入路可以早期從內(nèi)聽道的外側(cè)顯露腫瘤,辨認(rèn)面、聽神經(jīng),但對橋小腦角顯露不佳,且可能損傷膝狀神經(jīng)節(jié),適用于內(nèi)聽道內(nèi)的小腫瘤。經(jīng)迷路入路對腦干和小腦牽拉輕,可早期辨認(rèn)、解剖和保留面神經(jīng),但不能保留聽力,手術(shù)耗時,腦脊液漏發(fā)生率高,適用于主要位于內(nèi)聽道向橋小腦角發(fā)展較小的腫瘤。

3.2 護(hù)理體會

3.2.1 手術(shù)室護(hù)士要熟悉側(cè)俯臥位體位的安置方法。選用厚度合適的海綿墊置于胸腋窩下,以利于呼吸,避免手臂受壓,并將患者肩部用固定帶牽拉向后方,使頸部繃緊拉直,利于手術(shù)野顯露。胸前的圓枕可以更好的保持前傾體位并且不易改變。

3.2.2 由于術(shù)中應(yīng)用了自體血液回輸系統(tǒng),減少了異體血液的輸入,既減少了交叉感染的機(jī)會,又減少了醫(yī)療費(fèi)用。

3.2.3 洗手護(hù)士要嚴(yán)格無菌技術(shù)操作,檢查器械是否準(zhǔn)備完善,特別是各種特殊器械的性能是否符合使用要求。對手術(shù)途徑和手術(shù)步驟要做到心中有數(shù),主動無誤地傳遞手術(shù)器械,器械護(hù)士傳遞自動顱腦牽開器及腦壓板給術(shù)者,準(zhǔn)備大小合適的明膠海綿腦棉片若干置入自動牽開器腦壓板下,充分保護(hù)正常腦組織。將小腦半球向內(nèi)側(cè)牽開,剪開小腦延髓池及橋池蛛網(wǎng)膜,釋放腦脊液,降低顱內(nèi)壓,以便充分顯露術(shù)野。腫瘤顯露后,器械護(hù)士迅速傳遞雙極電凝鑷給術(shù)者,電凝腫瘤包膜,再依次傳遞吸引器、活檢鉗、刮匙或CUSA行囊內(nèi)腫瘤切除。在面神經(jīng)定位時及時傳遞肌電圖刺激電極。待內(nèi)聽道外側(cè)部分腫瘤切除后,殘留于內(nèi)耳道內(nèi)的腫瘤組織,再遞給術(shù)者高速微型鉆磨開內(nèi)耳道后壁,顯露內(nèi)耳道內(nèi)的腫瘤部分,將其切除。腫瘤切除后,沖洗術(shù)野,徹底止血,清點(diǎn)棉片,放置潘式引流,常規(guī)關(guān)閉顱腔,縫合皮膚。使手術(shù)者專心手術(shù),以利于面神經(jīng)的早期發(fā)現(xiàn)和解剖保留以及腫瘤的全部切除。

3.2.4 密切觀察生命體征 病人術(shù)中處于全麻狀態(tài),生命體征的觀察尤為重要。巡回護(hù)士要密切注意血壓、脈搏、呼吸、動脈血氧飽和度、尿量的變化,保持輸液通暢,控制輸液速度,正確估計失血量,維持正常的血壓、脈搏和呼吸,關(guān)注手術(shù)體位在術(shù)中有無變化及舒適度,保證手術(shù)順利進(jìn)行。同時要根據(jù)術(shù)者的要求適時調(diào)整負(fù)壓吸引器壓力的大小和雙極電凝器功率的大小,在開顱時雙極電凝器功率保持在20～25 W,術(shù)者開顱后及顯微鏡下切開硬腦膜后,雙極電凝功率保持在10～15 W,以保證腫瘤的順利切除和面神經(jīng)的解剖保留。

3.2.5 固定專職護(hù)士進(jìn)行手術(shù)配合 固定3名專職護(hù)士,熟悉神經(jīng)外科?？频幕A(chǔ)理論和臨床知識,其中巡回護(hù)士由工作5年、護(hù)師以上職稱的護(hù)士擔(dān)任,作為本?？平M的護(hù)理組長,負(fù)責(zé)管理本組人員的手術(shù)配合質(zhì)量及協(xié)調(diào)工作;器械護(hù)士由工作1年以上的護(hù)士擔(dān)任。每周進(jìn)行?？葡嚓P(guān)知識學(xué)習(xí),熟悉聽神經(jīng)瘤的解剖部位,請神經(jīng)外科醫(yī)生講解手術(shù)的新進(jìn)展及配合注意事項。每季度對專職護(hù)士進(jìn)行理論和技術(shù)考核,使其逐步掌握?？剖中g(shù)的配合方法和注意事項,體位的正確擺放,掌握?？苾x器的操作使用保養(yǎng);熟悉每位醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣、手術(shù)方式。

3.2.6 術(shù)后注意事項 對于全麻插管一定要待患者完全清醒才能送回病房,檢查手術(shù)體位有無對患者造成壓傷,并妥善固定潘式引流管,大型聽神經(jīng)瘤手術(shù)易發(fā)生后組顱神經(jīng)損傷導(dǎo)致吞咽困難和聲音嘶啞,術(shù)后應(yīng)注意觀察,并向病房護(hù)士交代清楚。

[1]Sampath P,HoIliday MJ,Brem N,et al.Facial nerve injury in acoustic neromas(vestibular schwannoma)surger:Etiolgy and prevention[J].J Neurosurg,1997,87(1):60-66.

[2]馮正華,梁秋嫻,伍淑燕.舒適護(hù)理在手術(shù)室護(hù)理中的應(yīng)用[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生報,2009,15(2):80-81.

[3]趙繼宗.顱腦腫瘤外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:125.

Large acoustic heuroma Microsurgery Operation cooperation

戴小燕(1968-),女,本科,主管護(hù)師,護(hù)士長,從事臨床護(hù)理及管理工作

R472.3

B

1002-6975(2011)14-1304-02

2010-03-17)