劉廣才，李善新，劉英

（牡丹區(qū)王浩屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，山東 菏澤 274043；牡丹區(qū)沙土鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院；菏澤牡丹醫(yī)藥有限公司）

中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭45例

劉廣才，李善新，劉英

（牡丹區(qū)王浩屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，山東 菏澤 274043；牡丹區(qū)沙土鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院；菏澤牡丹醫(yī)藥有限公司）

目的觀察中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭的療效。方法將90例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，均予西藥常規(guī)治療，治療組加用中藥進(jìn)行辯證治療。結(jié)果總有效率治療組為97%，對(duì)照組為77%，兩組比較，有顯著差異（P＜0.05）。治療組癥狀、體征、心功能改善及對(duì)西藥的耐受性優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

中西醫(yī)結(jié)合/療法；辯證論治；慢性心力衰竭/治療

慢性心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是內(nèi)科臨床常見(jiàn)危重癥，它是一個(gè)綜合病征，系器質(zhì)性心臟病的晚期表現(xiàn)，多見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病等疾病。晚近，盡管上述一些重要的心血管疾病的發(fā)病率和死亡率有所控制，但心衰的發(fā)病率卻日益增高。資料顯示：據(jù)我國(guó)50家醫(yī)院調(diào)查，心衰住院率占同期心血管病的20%，而死亡率占40%，心衰發(fā)病率的增高，與人群年齡老化、冠心病治療水平提高、患者存活時(shí)間延長(zhǎng)有著密切的關(guān)系。當(dāng)代心衰的治療雖已從過(guò)去的短期應(yīng)用改善血流動(dòng)力學(xué)藥物（如利尿劑、正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑）的治療轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑（如ACEI和β-受體阻滯劑）修復(fù)性的治療，但仍然難以達(dá)到臨床期望值。近3年來(lái)，筆者在西藥強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，嘗試采用中西醫(yī)結(jié)合，進(jìn)行辯證論治，治療慢性充血性心力衰竭45例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者均為2007年6月～2010年6月間住院患者，均符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第13版慢性心功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。觀察組心功能均為Ⅲ～Ⅳ級(jí)，年齡55～80歲，平均65歲，病程3～15年。心衰原因：冠心病22例，肺心病10例，高心病13例。對(duì)照組45例，

男22例，女23例，年齡55～79歲，平均64歲，病程3～16年。心衰原因：冠心病20例，肺心病9例，高心病16例。兩組患者年齡、性別、一般情況、病程等資料無(wú)顯著差異，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組采用常規(guī)西醫(yī)治療方法[2]：1）病因治

療。2）減輕心臟前后負(fù)荷：包括休息、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、控制鈉鹽攝入、應(yīng)用血管擴(kuò)張劑、利尿劑（根據(jù)心功能分級(jí)而確定是否應(yīng)用利尿劑及應(yīng)用何種類型的利尿劑）等措施。3）增加心排血量：急性加重期用西地蘭，病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)用中、慢效作用類強(qiáng)心藥，如地高辛0.125mg～0.25mg，1次/d 維持。4）應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。5）應(yīng)用β-受體阻滯劑：臨床應(yīng)從小劑量開(kāi)始，如美托洛爾從6.25mg/d起始逐漸遞增劑量，每1～4周加6.25mg/d，直達(dá)靶劑量。6）應(yīng)用醛固酮拮抗劑。7）應(yīng)用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。以上治療20d為一療程。

1.2.2 觀察組治療 在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)辨證治療[3]：1）心脾氣虛證：心悸、氣短、四肢乏力，動(dòng)甚，伴咳喘，面白無(wú)華，舌淡或邊有齒痕，脈虛數(shù)。治則：補(bǔ)益心脾。方藥用：黃芪30g、茯苓15g、當(dāng)歸15g、川芎12g、炙甘草15g、柏子仁20g、黨參30g、白術(shù)15g、木香6g、大棗7枚。方中：黃芪、黨參、白術(shù)益氣健脾，柏子仁、當(dāng)歸滋陰血而養(yǎng)心，全方使脾氣健而心氣旺，諸證皆除。2）氣陰虧虛證：心悸、氣短。乏力，動(dòng)則汗出，自汗或盜汗，口干，面顴暗紅，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治則：益氣養(yǎng)陰。組方為：人參10g、麥冬15g、五味子 6g、龍骨20g、牡蠣 20g、鱉甲15g。方用人參、麥冬、五味子乃生脈散之意，益氣生津斂陰。汗為心之液，若汗出過(guò)多則心陰易虧；肺主氣，自汗過(guò)多必耗氣，氣虛則體倦乏力；陰陽(yáng)互根，陰不斂陽(yáng)，陽(yáng)氣浮越，故入以龍骨、牡蠣、鱉甲以滋陰潛陽(yáng)。3）心腎陽(yáng)虛證：心悸、氣短、乏力，動(dòng)則氣喘，身寒肢冷，尿少浮腫，舌淡，苔白或膩，脈虛無(wú)力。治則：溫補(bǔ)心腎。組方為：人參10g、炮附子6g、桂枝10g、甘草6g、龍骨20g、牡蠣20g、山茱萸15g、熟地15g、澤蘭10g。方中，人參、炮附子、龍骨、牡蠣溫陽(yáng)固脫，桂枝、山茱萸、熟地通陽(yáng)化氣利水，滋陰溫陽(yáng)，陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，則諸證皆除。4）氣虛血瘀證：心悸氣短，脅下作痛，可及痞塊，面青，唇色暗紫，舌質(zhì)紫暗邊有淤點(diǎn)，脈澀。治則：益氣活血。組方為：黃芪60g、川芎9g、桃仁15g、地龍10g、赤芍15g、熟地15g、郁金10g、三棱9g。氣虛，血行不力，脈絡(luò)瘀阻，黃芪益氣，使氣旺以促血行，當(dāng)歸活血，川芎、赤芍、紅花助當(dāng)歸活血之力，地龍通絡(luò)，全方使氣旺血行，瘀氣絡(luò)通，諸證可除。5）陽(yáng)虛水泛證：心悸氣短，不能平臥，咯吐泡沫痰，面肢浮腫，肢涼，苔白滑，脈細(xì)促。治則：溫陽(yáng)利水。組方為：茯苓30g、桂枝10g、白術(shù)30g、甘草9g、白芍15g、生姜10g、炮附子15g、澤瀉9g、車前子30g、澤蘭15g。中陽(yáng)不足，飲停心下；脾腎陽(yáng)虛，水氣內(nèi)停，聚而不化，溢于肌膚；治法宗以《金匱要略》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之義，全方溫化痰飲，健脾利濕，溫陽(yáng)利水。癥藥相當(dāng)，諸證可除。

以上用藥均每天一劑，煎取300ml液，分兩次口服，20d為一療程，服藥期并隨癥化裁。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）療效標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷療效[4]。1）完全緩解：心率下降，在一般體力活動(dòng)后保持穩(wěn)定；心力衰竭征象完全消失；水腫消退；能耐受一般體能活動(dòng)；能耐受普通飲食。2）部分緩解：心率雖有下降，但不穩(wěn)定，體力活動(dòng)時(shí)仍有上升；某些心力衰竭的征象仍存在；不能耐受一般體力活動(dòng)，心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)；心力衰竭常多發(fā)。1）顯效為達(dá)到完全緩解標(biāo)準(zhǔn)或心功能改善Ⅱ級(jí)以上。2）有效為達(dá)到部分緩解標(biāo)準(zhǔn)，心功能改善Ⅰ級(jí)以上。3）無(wú)效：心功能改善不足Ⅰ級(jí)或癥狀體征無(wú)改變，甚至加重者。

2 結(jié)果

觀察組顯效30例，有效14例，無(wú)效1例，總有效率97%。對(duì)照組顯效23例，有效12例，無(wú)效10例，總有效率77%。兩組治療后總有效率比較，差異有顯著性（P＜0.05）治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，且服藥無(wú)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

慢性心力衰竭在其早期有一個(gè)代償過(guò)程，隨著癥情的發(fā)展，其代償能力逐漸減弱直至失代償，則會(huì)引起各器官充血的表現(xiàn)。此即中醫(yī)所謂的“淤血”。它的主要病機(jī)是心臟的排出量不足，而影響心排出量的決定因素是心肌的收縮和舒張能力。心臟的前后負(fù)荷和心率的變化對(duì)心排出量也起著重要作用，因此，臨床在治療上主要采取休息控制患者血壓，限制鈉鹽攝入，應(yīng)用利尿劑、血管擴(kuò)張劑以及強(qiáng)心藥物和ACEI、β-受體阻滯劑等神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑，從而達(dá)到減輕心臟前后負(fù)荷，增強(qiáng)心肌收縮能力，預(yù)防及改善心室結(jié)構(gòu)重塑，維護(hù)衰竭心臟的目的。

心衰在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中沒(méi)有明確的病名，《素問(wèn)逆調(diào)論》：“夫不得臥，臥則喘者是水邪之客也”。張仲景《金貴要略·水氣病脈證并治第十四》論述五臟水腫：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”。根據(jù)臨床癥狀及體征當(dāng)歸屬于“心悸”“怔忡”“喘證”“水腫”等范疇，其病因有外邪侵襲，過(guò)度勞倦或久病傷肺，情志失調(diào)，飲食所傷等病變，臟腑以心為主，涉及肝、脾、肺、腎四臟，同時(shí)與氣、血、水關(guān)系密切。其病機(jī)多為心腎陽(yáng)虛，淤血阻滯，水液潴留，水氣凌心射肺，屬虛為本實(shí)為標(biāo)，而以本虛為主，故治療大法為補(bǔ)虛祛邪而以補(bǔ)虛為主。臨床上以陰陽(yáng)氣血不足為本虛，以淤血、水飲、痰濁為標(biāo)實(shí)。故治宜滋陰溫陽(yáng)，益氣補(bǔ)血，兼以活血化瘀行氣利水。并始終宗以：陰陽(yáng)互根，陽(yáng)氣為機(jī)體動(dòng)力，陽(yáng)氣充足，血脈鼓動(dòng)有力，氣血運(yùn)行通暢，則五臟安和；陽(yáng)氣不足則心陽(yáng)亦衰，心脈鼓動(dòng)無(wú)力，血液運(yùn)行不利，則排血量減少，出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促等心衰癥狀。陽(yáng)虛水停，則出現(xiàn)水腫癥狀；陽(yáng)虛日久，生化不足，陰液亦虧，產(chǎn)生陰陽(yáng)兩虛，則病情更加復(fù)雜，應(yīng)在扶助陽(yáng)氣的同時(shí)，配以滋陰之品。活血與利水并用：淤血既是病理產(chǎn)物又是致病因素，“血行不利則為水”，淤血還會(huì)進(jìn)一步妨礙水液代謝，導(dǎo)致水濕加重。臨床上常選用益母草、香加皮、澤蘭等活血利水之品，使氣血通暢，水飲得消。攻補(bǔ)兼施：心衰在疾病發(fā)展過(guò)程中多因虛致實(shí)，而呈虛實(shí)錯(cuò)雜，扶正之時(shí)，當(dāng)不忘祛邪，使邪祛正復(fù)。中西醫(yī)結(jié)合在臨床上治療心衰具有一定的優(yōu)越性，冀廣大同仁推廣。

[1]陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第13版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1366-1382.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性收縮性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病學(xué)雜志，2007，35（12）：1076-1095.

[3]李明富.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2000：108-120.

[4]許振亞，陳景禮，薛蘭英，等.心腦血管病的診斷與治療[M].北京：科學(xué)出版社，2000：196－197.

R730.59；R541.6

A

1008-4118（2011）02-0047-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2011.02.25

2011-02-20