王懷功，李東旭，王 妍

(哈爾濱市第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150010)

目前食管癌的手術(shù)方式進(jìn)行了大量的改進(jìn)，食管吻合技術(shù)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，雖然食管癌患者遠(yuǎn)期生存率并未得到明顯的提高，但患者術(shù)后生活質(zhì)量得到了明顯的改善。管狀胃的出現(xiàn)為食管癌患者大大減輕了胸胃綜合征等并發(fā)癥帶來(lái)的痛苦。自2008年7月至2011年2月，我科采用胃管狀成形重建食管手術(shù)治療食管癌10例患者手術(shù)效果滿意，無(wú)發(fā)生胃排空延遲?，F(xiàn)回顧性分析臨床資料，將總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料方法

1.1 一般資料:本組男性8例，女性2例，年齡為50～78歲，平均年齡(62±3.8)歲，其中食管下段癌4例，食管中段癌4例，食管上段癌2例。術(shù)前患者均經(jīng)食管鋇餐造影、電子纖維內(nèi)鏡檢查和病理活檢明確診斷。通過(guò)胸部CT檢查進(jìn)一步了解腫瘤局部范圍和外侵情況，并給予常規(guī)頸部和腹部彩超檢查排除遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后病理報(bào)告鱗癌8例，腺癌2例，所有患者均按照AJCC/UICC第7版食管癌TNM分期［1］，其中Ⅰ期4例，Ⅱ期3例，Ⅲ期3例。大體標(biāo)本切緣近端均未見(jiàn)癌細(xì)胞殘留。

1.2 手術(shù)辦法:食管胸中下段癌經(jīng)左胸后外側(cè)切口徑路，胸上段癌經(jīng)右胸上腹及左頸三切口徑路，對(duì)食管胸中下段癌常規(guī)左胸6～7肋間后外側(cè)切口進(jìn)胸，常規(guī)游離胃周血管，保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈和胃右動(dòng)靜脈近幽門側(cè)2～3分支，測(cè)量幽門到胃底最高點(diǎn)胃的長(zhǎng)度，沿胃小彎側(cè)從胃底至胃竇部距大彎4～6 cm用直線型切割縫合器切除賁門和胃小彎后使胃制作成管狀，常規(guī)縫合包埋管狀胃切緣后，在管胃最高點(diǎn)處胃底部做胃食管端側(cè)吻合。食管上段癌先經(jīng)右側(cè)胸部切除食管及其腫瘤后，重新調(diào)整患者為平臥位，消毒取上腹正中切口和左側(cè)頸部切口，同上述方法將管狀胃提到頸部行食管胃端側(cè)吻合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所有計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

我們共施行管狀胃成形術(shù)10例，其中管狀胃左側(cè)胸內(nèi)吻合8例，頸部吻合2例。術(shù)后經(jīng)X線鋇透檢查胸胃呈管狀，未見(jiàn)擴(kuò)張的胸胃，幽門排空良好，無(wú)胸悶氣短及胸胃壓迫癥狀，未見(jiàn)吻合口瘺和吻合口狹窄，未見(jiàn)死亡病例?；颊咝g(shù)后胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間平均為(6.5±2.1)d。半年后回訪，1例患者出現(xiàn)輕度哽噎感，經(jīng)食管擴(kuò)張后緩解，其余患者均進(jìn)食良好。

3 討論

食管癌切除術(shù)后消化道重建，胃仍然是最常用的替代器官，目前研究熱點(diǎn)的人工食管還未取得實(shí)質(zhì)性的突破。傳統(tǒng)全胃術(shù)式，胃置于胸腔后蠕動(dòng)功能下降，胸胃擴(kuò)張占據(jù)胸腔，影響心肺功能以及擴(kuò)張的胸胃內(nèi)容物的反流，容易出現(xiàn)排空障礙，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。而管胃較好地解決了這些問(wèn)題。

作為目前食管癌手術(shù)的常規(guī)消化道重建模式，管狀胃在很大程度上緩解了術(shù)后留置在胸腔的胃擴(kuò)張時(shí)心肺功能的影響以及胃排空障礙和反流等缺點(diǎn)，大大提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

Liebermann等［2］通過(guò)研究尸體胃部血管鑄型標(biāo)本證實(shí)胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈是胃大彎側(cè)主要的供應(yīng)動(dòng)脈，盡管胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈分布達(dá)到了胃中部區(qū)域，它與網(wǎng)膜右動(dòng)脈的交通卻很少，同時(shí)，胃右動(dòng)脈的血供極少。只要保留任何一支胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈分支供血就能滿足全胃的需血要求，這為管狀胃提供了理論基礎(chǔ)，在臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)和運(yùn)用。

我們采用胃管狀成形重建食管手術(shù)治療食管癌有如下體會(huì)，單支胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈供血可完全滿足管胃的血供，同時(shí)隨著管狀胃有效長(zhǎng)度的延長(zhǎng)，大大減小術(shù)后吻合口的張力，吻合口瘺發(fā)生率低。此外，管狀胃在解剖形態(tài)上的特點(diǎn)，減少了食管在胃中的停留，胸胃擴(kuò)張不明顯，食管反流發(fā)生率減低，減少了誤吸風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，切除胃小彎后腹腔淋巴結(jié)清掃更徹底迅速，本組10例手術(shù)證實(shí)了以上觀點(diǎn)。

通過(guò)臨床實(shí)踐應(yīng)用，我們認(rèn)為管胃重建食管手術(shù)治療食管癌術(shù)后胸胃擴(kuò)張小，影響心肺功能少，減少胃排空障礙和反流發(fā)生，吻合口瘺發(fā)生率低，減少了被移植胃腫瘤復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，其他并發(fā)癥亦少見(jiàn)。該手術(shù)方法有諸多優(yōu)越性，操作簡(jiǎn)單，易于掌握，值得進(jìn)一步推廣。

［1］陳龍奇.制訂2009第7版食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)［S］.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2008，15(1):52－55.

［2］Lieberm ann－MeffertDM，Meier R，Siewert JR.Vascular anatomy of the gastric tube used for esophageal reconstruction［J］.Ann Thorac Surg，1992，54(6):1110 －1115.