王海波，張興雨

(鄭州市第七人民醫(yī)院放射科，鄭州450012)

大咯血常嚴重危及生命，死亡率高，死因主要是窒息，其次是休克。支氣管動脈栓塞治療大咯血已成為安全，有效的重要方法［1］，但國內外報道其復發(fā)率高，為降低復發(fā)率，該院自2008年3月～2010年6月采用PVA顆粒對16例大咯血患者行選擇性支氣管動脈栓塞治療，取得滿意結果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法:

1.1 資料 選擇鄭州市第七人民醫(yī)院自2008年3月～2010年6月因急性大咯血或反復大咯血，內科治療無效而行PVA介入栓塞治療的患者16例，其中男12例，女4例。年齡為32歲～76歲。治療前24 h咯血量均在300 ml以上。臨床診斷原發(fā)疾病支氣管擴張6例，矽肺并發(fā)支擴2例，肺結核7例，肺惡性腫瘤1例?；颊?6例，其中男性12例，女性4例，年齡為32～76歲，治療前24 h咯血量均在300 ml以上，經內科保守治療無效而行介入栓塞治療。臨床診斷原發(fā)支氣管擴張6例，矽肺并發(fā)支擴2例，肺結核7例，肺惡性腫瘤1例。

1.2 方法 所有患者均采用改良Seldinger's法，經皮股動脈穿刺置入5F動脈鞘管，根據胸片及胸部螺旋CT圖像所示腫瘤部位，以5F或4F眼鏡蛇導管或牧羊拐導管作選擇性支氣管動脈插管造影，顯示支氣管動脈瘺或動靜脈畸形，經導管手推非離子型造影劑5～8 ml，4幅/S的速率，進行數(shù)字化點片，證實咯血動脈后，反復‘冒煙’證實無返流及脊髓動脈顯影后行支氣管動脈栓塞術治療。選擇適當栓塞材料PVA顆粒與造影劑混合后進行周圍性栓塞畸形血管床和供養(yǎng)動脈，必要時進行雙側支氣管動脈及鄰近肋間動脈、膈動脈和胸廓內動脈造影，了解有無多支供血，明確病變部位后超選擇至出血的靶動脈。在透視監(jiān)視下進行低壓流控性推注，并做到間歇性重復栓塞［2］。栓塞劑停止注射標準是在透視下見血流明顯減慢，造影劑滯留，造影證實支氣管動脈遠端及病變末梢分支閉塞。常用的3種PVA顆粒規(guī)格為 250-300，350-500，500-700 微米。

2 結果

2.1 血管造影表現(xiàn) 病變位于單側肺有14例，雙側2例;單純支氣管動脈供血10例，合并肋間動脈供血3例，合并胸廓內動脈供血2例，合并膈上動脈供血1例。

2.2 效果 16例患者全部栓塞成功，臨床止血有效率100%。隨14例無復發(fā)，2例復發(fā):1例肺結核患者3個月后復發(fā)，經第2次介入治療后無再咯血。1例矽肺合并支擴患者1個月后復發(fā)，多次PVA栓塞后仍有咯血，但咯血量和次數(shù)較前明顯減少。

3 討論

咯血急性發(fā)作時行外科手術有較高的死亡率和術中出血、窒息、支氣管胸膜瘺、呼吸衰竭等并發(fā)癥，支氣管動脈栓塞可以迅速止血，作為一種姑息性治療，止血后需對基礎病進一步治療，如抗結核或抗感染治療，對需要手術者本術可作為外科手術前準備，改善患者一般情況，從而減低死亡率和手術并發(fā)癥的發(fā)生。

選擇性支氣管動脈栓塞治療大咯血已成為一種成熟的技術應用于臨床，隨著導管材料及栓塞劑的改進和完善，近年來有關介入栓塞治療大咯血的報道已逐年增多，該法治療可得到100%的即時止血效果，但復發(fā)率較高，約20%左右。發(fā)生復發(fā)的原因大致有栓塞物未能完全堵塞靶血管，栓塞物被吸收，已形成的血栓機化再通，附近血管形成側支通道，原有病變進展、出現(xiàn)新的出血灶等［3］.對復發(fā)者可做再次栓塞治療，如復發(fā)系原有病變進展引起，還應對原有病變進行積極治療。

大咯血介入栓塞治療技術上重點應該栓塞支氣管動脈末梢，以往應用較為普遍的栓塞材料為明膠海綿(GS)，GS顆粒和造影劑混合后易膨脹，栓塞時推注壓力不易控制，壓力太低易使導管堵塞，太高易產生異位栓塞，由于肺內病變極易形成側支循環(huán)和GS被吸收致血管再通，復發(fā)［4］。支氣管動脈開口位置及其數(shù)目變異很多，右側支氣管動脈可開口于左側，反之亦然，因此，應耐心尋覓。還應考慮到多源性病灶供血的特點，要耐心順序探查，逐支栓塞，力求一次栓塞成功

我院用PVA顆粒行支氣管動脈栓塞治療大咯血，這種長效栓塞劑具有顆粒均勻，與造影劑混合后能夠很好地懸浮，可以在透視監(jiān)視下經導管勻速推注，比較充分的栓塞導致大咯血的支氣管動脈末梢［5］.稍大的支氣管動脈分支可選擇500-700微米PVA栓塞。該文16例患者用PVA栓塞即刻止血，無一例發(fā)生異位栓塞，術后無明顯不適。近遠期療效滿意，復發(fā)率明顯低，是安全，有效的栓塞方法。

［1］顧正明，何禮賢.支氣管動脈栓塞術治療長期反復咯血〔J〕.中華放射學雜志，2002，36(3):165-168.

［2］楊熙章，吳紀瑞.支氣管間歇性重復栓塞術治療大咯血〔J〕.介入放射學雜志，1999，8(2):83-84.

［3］李麟蓀.介入放射學〔M〕，北京:中國科學技術出版社，1999:117.

［4］吳良浩.肺咯血支氣管動脈栓塞術后復發(fā)原因分析〔J〕.實用放射學雜志，2001，17(5):372-374.

［5］施國興，彭志毅，趙建江.PVA在大咯血支氣管動脈栓塞治療中的價值〔J〕，介入放射學雜志，2004，13(3):267-268.