永久性房顫患者口服華法令抗凝治療的護理

孫 婷，邵 敏

（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

心房顫動（房顫）是臨床常見的心律失常，發(fā)病率隨年齡增長而升高[1]。房顫發(fā)作時，由于心房喪失規(guī)律有效的舒縮功能，導致左心耳內血栓形成，極易引發(fā)腦卒中，輕者影響生活質量，重者可致殘、致死[2，3]。預防房顫血栓形成最有效的方法為口服華法令，然而，在減少栓塞事件的同時也增加了出血風險，尤其是高齡患者，嚴重時甚至出現顱內及腹腔內器官大出血。2008年11月至2009年10月，本院心內科收治71例永久性房顫患者，均用華法令抗凝治療，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 入選標準：房顫復律失敗或復律后24h又復發(fā)；房顫持續(xù)時間較長，不適合復律或患者不愿意復律；年齡55～65歲，伴糖尿病、高血壓病、血管病變；年齡65～75歲，不伴危險因素（缺血性卒中、短暫性腦缺血、體循環(huán)血栓栓塞史、高血壓病、糖尿病、周圍動脈疾病、心臟瓣膜病變、心力衰竭或左室功能受損）。排除標準：房顫繼發(fā)于急性心肌梗死、心臟手術、心肌炎、甲狀腺功能亢進或急性肺部病變；肝、腎功能異常及其他器官功能不全；嚴重高血壓病、活動性消化道潰瘍、外傷、近期手術及凝血功能障礙伴出血傾向；治療依從性差。經詢問病史、體檢及心電圖、24h動態(tài)心電圖、超聲心動圖、血生化、血常規(guī)、甲狀腺功能、凝血功能等檢查，符合納入標準患者71例，男48例，女23例；年齡55～75歲，平均63.7歲；伴高血壓病17例、糖尿病8例、其他血管病變9例；平均住院時間（10.5＋7.5）d。出院后門診隨防。

1.2 治療方法 每天下午4時口服華法令，起始劑量3.0mg／d，連用5d后測定凝血酶原時間及其國際標準化比值（internationa normalization ratio，INR），根據INR調整華法令用量（＜1.5增加劑量，＞3.0減少劑量），每次增減幅度為0.625 mg／d，調整劑量后隔天監(jiān)測INR，直到INR連續(xù)2次在目標范圍（2.0～3.0）內，然后監(jiān)測2次／周，共1～2周，穩(wěn)定后每月復查2次[3]。

1.3 結果 住院期間未發(fā)生出血病例；隨訪6月，出現皮膚淤點及淤斑1例、鼻出血4例、牙齦出血1例，未出現顱內、消化道及關節(jié)腔等出血。

2 護 理

2.1 飲食指導 華法令為香豆素類抗凝藥，能抑制維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。華法令和飲食搭配很有講究[4]，服藥期間應保持飲食結構相對穩(wěn)定，苜蓿、菠菜、生菜、白菜、豆油、豬肝、卷心菜、番茄等富含維生素K，會降低華法令療效，而大蒜、芒果及木瓜等則會增加華法令的抗凝作用。在專業(yè)營養(yǎng)師的指導下，依據個人飲食習慣及基礎疾病特點，為每例患者制定用藥期間的合理膳食譜，告知戒酒，指導患者進易消化、少渣的飲食，少量多餐，不食過熱、過硬、含豐富粗纖維及刺激性食物，這對發(fā)揮華法令最佳療效及避免華法令副作用具有重要意義。本組1例老年男性酗酒者，經健康指導后酒量得到控制。

2.2 聯合用藥指導 華法令與其他藥物間有相互作用，如阿司匹林等血小板抑制劑可與本類藥物發(fā)生協同作用；水合氯醛、羥基保太松、甲苯磺丁脲、奎尼丁因置換血漿蛋白，水楊酸鹽、丙咪嗪等因抑制肝藥酶，均可使華法令作用加強；巴比妥類、苯妥英鈉誘導肝藥酶，口服避孕藥因增加凝血作用，可使華法令作用減弱。本組37例原用拜阿司匹林治療，在用華法令后均停用拜阿司匹林；8例糖尿病患者，6例用胰島素治療，2例用а－葡萄糖苷酶抑制劑治療，未用甲苯磺丁脲；所有患者無長期服用非甾體類消炎制劑。

2.3 出血預防 監(jiān)測INR，服用華法令時嚴格控制在2.0～3.0，高齡患者控制在1.6～2.5，若INR＞4、凝血酶原時間＞正常值的2.5倍，易發(fā)生出血并發(fā)癥，尤其是高齡（＞65歲）及有腦卒中史、胃腸道出血史、腎功能不全、貧血的患者，用藥時注意觀察有無出血癥狀[5]；囑患者使用軟牙刷或用棉球清潔口腔，使用電動剃須刀剃須，不挖鼻孔，不搔抓皮膚，保持大便通暢，預防便秘，衣著柔軟、寬大舒適。護士努力提高自身技術水平和工作責任心，靜脈穿刺時力求一針見血，避免止血帶捆扎過緊，穿刺針拔除后壓迫穿刺點5～10min，以預防出血；血標本盡可能在靜脈注射前一并抽取，以減少穿刺次數[6]；口服華法令患者氧療時注意保持鼻腔濕潤，避免長時間持續(xù)吸氧。本組住院期間未發(fā)生出血。

2.4 出血護理 口服華法令后可發(fā)生自發(fā)性出血，嚴重出血的發(fā)生率為1.3%[1]。出血多發(fā)生于服用華法令12周內，由于患者多已出院，因此，對患者做好出血護理指導，告知患者發(fā)生牙齦出血、鼻出血、血尿、黑便時及時就診和處理；輕度出血，如皮下出血和牙齦出血，勿需停用華法令，但應及時復查INR并調整華法令的用量；嚴重出血，立即停用華法令，使用維生素K1，輸注新鮮血漿和凝血酶原復合物，INR可在數天內恢復正常。本組隨訪6月，有6例患者輕度出血，除1例需調整華法令用量外，其余患者經對癥處理后出血癥狀均得到控制。

3 小 結

華法令抗凝治療是目前唯一明確改善房顫所致栓塞的有效措施，但同時華法令所致的出血性并發(fā)癥也隨之增加。為此，對患者做好飲食指導、聯合用藥指導，重視出血的預防護理，出血時及時對癥處理，以促進康復。

[1]Wann LS，Curtis AB，January CT，et al.2011ACCF／AHA／HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation（updating the 2006guideline）：a report of the A－merican College of Cardiology Foundation／American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].Circulation，2011，123（1）：104－123.

[2]Soliman EZ，Prineas RJ，Case LD，et al.Ethnic distribution of ECG predictors of atrial fibrillation and its impact on understanding the ethnic distribution of ischemic stroke in the Atherosclerosis Risk in Communities（ARIC）study[J].Stroke，2009，40（4）：1204－1211.

[3]Miyasaka Y，Barnes ME，Gersh BJ，et al.Time trends of ischemic stroke incidence and mortality in patients diagnosed with first atrial fibrillation in 1980to 2000：report of a communitybased study[J].Stroke，2005，36（11）：2362－2366.

[4]方建梅，朱佩蘭，王美蘭，等.肺靜脈電隔離治療心房顫動的護理[J].護理與康復，2008，7（3）：206－207.

[5]Hart RG，Pearee LA，Koudstaal PJ.Transient ischemic attacks in patients with atrial fibrillation－implications for secondary prevention：the european atrial fibrillation trial and stroke prevention in atrial fibrillationⅢtrial[J].Stroke，2004，35（4）：948－951.

[6]戴建平，江愛玉，徐建然.非瓣膜性房顫患者使用華法令的護理[J].護理與康復，2010，9（2）：169－170.