黃麗麗，周洪燕

近年來，各種因素使得剖宮產(chǎn)率大幅度升高，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮患者再次妊娠對母嬰健康的影響也日益顯現(xiàn)出來。本文對2009年1～12月在我院住院分娩的132例瘢痕子宮再次妊娠患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年我院住院分娩2 397例，剖宮產(chǎn)1 249例，剖宮產(chǎn)率為52.1%。瘢痕子宮132例，再次剖宮產(chǎn)96例，再次剖宮產(chǎn)率72.72%。陰道試產(chǎn)41例，陰道分娩36例，陰道順產(chǎn)占27.27%。再次妊娠孕婦132例，年齡19～45歲，孕周34～40+2周，前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時間10個月～13年，間隔＜2年29例，＞2年103例。前次手術(shù)方式均為子宮下段橫切口，有1次剖宮產(chǎn)者129例，有2次或以上剖宮產(chǎn)者3例。妊娠2次者97例，妊娠3次以上者35例。

1.2 終止妊娠方法 分剖宮產(chǎn)與陰道分娩兩種:

1.2.1 再次剖宮產(chǎn)條件 (1)有兩次剖宮產(chǎn)史。(2)仍有產(chǎn)科指征。(3)合并內(nèi)外科疾病不適合陰道分娩。(4)距上次剖宮產(chǎn)不足2年。(5)恥骨聯(lián)合處有壓痛，B超示子宮下段肌層厚度＜3 mm。(6)社會因素:患者及家屬堅決要求再次剖宮產(chǎn)。

1.2.2 陰道分娩條件 (1)此次分娩距上次剖宮產(chǎn)＞2年。(2)前次剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)好。(3)前次手術(shù)并非絕對指征，本次又無新的并發(fā)癥。(4)估計胎兒體重＜3 500g。(5)B超檢查子宮下段肌層厚度≥3 mm，陰道試產(chǎn)過程中出現(xiàn)胎兒窘迫或相對性頭盆不稱或先兆子宮破裂者。急診行剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)中檢查盆腔黏連情況及子宮瘢痕情況，胎盤位置、羊水情況及新生兒情況。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)情況 再次剖宮產(chǎn)96例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重黏連23例，主要為腹壁切口與膀胱反折腹膜及子宮黏連，大網(wǎng)膜與子宮、腹壁黏連。探查子宮切口隱性破裂11例，1例原子宮切口漿膜下見約3 cm×2 cm裂口，羊膜囊膨出;7例原子宮切口肌層僅見少許肌纖維相連。再次剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量300～2 500 ml，再次剖宮產(chǎn)出血量明顯多于陰道分娩者，是陰道分娩者的2.5倍。產(chǎn)后出血10例均有嚴(yán)重合并癥，如:前置胎盤、胎盤早剝、胎盤植入、宮縮乏力等。子宮次全切除1例，宮縮乏力。因黏連致胎兒娩出前手術(shù)時間過長或瘢痕堅韌致胎兒出頭困難34例，新生兒窒息4例。

2.2 陰道分娩情況 陰道試產(chǎn)41例，陰道分娩36例，陰道試產(chǎn)成功率87.8%。陰道分娩出血量100～350 ml。產(chǎn)后探查無1例發(fā)生子宮瘢痕破裂。5例試產(chǎn)失敗原因?yàn)樘壕狡?例，子宮收縮乏力2例，無新生兒窒息。

3 討論

3.1 提高首次剖宮產(chǎn)技術(shù)，避免瘢痕子宮患者再次妊娠時的子宮破裂 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕破裂是剖宮產(chǎn)后再次妊娠及分娩的嚴(yán)重并發(fā)癥。在本組病例中出現(xiàn)子宮切口隱性破裂11例，我們體會子宮隱性破裂與前次剖宮產(chǎn)術(shù)式及縫合技術(shù)有關(guān)。根據(jù)國內(nèi)外學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，目前臨床上對于剖宮產(chǎn)術(shù)的觀點(diǎn)意見基本一致:盡量選擇下段橫切口，切口應(yīng)在宮體與下段交界處下方2 cm，切口上下肌層厚薄一致利于按層次縫合［1-2］。若子宮下段未充分伸展而實(shí)行手術(shù)，或術(shù)時未充分暴露下段，切口位置過高，則縮復(fù)后子宮切口上緣相對厚下緣相對簿，縫合不易對合，使切口愈合不良容易導(dǎo)致再次妊娠時的子宮破裂［3］。因此，提高剖宮產(chǎn)技術(shù)，尤其是子宮肌層的縫合技術(shù)可減少瘢痕子宮患者再次妊娠時的子宮破裂。

3.2 通過B超監(jiān)測瘢痕子宮愈合情況，預(yù)測產(chǎn)前子宮破裂隨著B超診斷技術(shù)的不斷提高，不僅能監(jiān)測到剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合情況，而且可以監(jiān)測到剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期子宮切口愈合情況及子宮破裂情況。Chapman等應(yīng)用B超觀察子宮前壁下段厚度及子宮瘢痕的回聲狀態(tài)。Ⅰ級瘢痕:子宮前壁下段厚度≥3 mm，子宮下段各層次回聲均勻、連續(xù)。Ⅱ級瘢痕:子宮前壁下段厚度＜3 mm其回聲層次失去連續(xù)性，查見局部肌層缺失，加壓時羊膜囊無膨出。Ⅲ級瘢痕:子宮前壁下段厚度＜3 mm，局部羊膜囊或胎兒隆起，或見到子宮前壁間羊水中的胎脂強(qiáng)光點(diǎn)或強(qiáng)光斑。通過B超監(jiān)測子宮瘢痕愈合情況及了解病史可以預(yù)測陰道試產(chǎn)的安全性，是預(yù)測產(chǎn)前子宮破裂危險性的一種安全、可靠的方法。

3.3 再次剖宮產(chǎn)并發(fā)癥的處理 瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)對母嬰有嚴(yán)重危害，要降低再次剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥。首先要降低首次剖宮產(chǎn)率，嚴(yán)格掌握指征。首次剖宮產(chǎn)后導(dǎo)致嚴(yán)重的腹腔黏連使再次剖宮產(chǎn)時進(jìn)腹困難，分離黏連可造成盆腔臟器的損傷，術(shù)中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重黏連主要為腹壁切口與子宮及膀胱反折腹膜，大網(wǎng)膜與子宮、腹壁黏連。嚴(yán)重黏連使進(jìn)腹時間延長，產(chǎn)婦平臥時間過長導(dǎo)致仰臥綜合征的發(fā)生;瘢痕堅韌使兒頭娩出困難，加重新生兒窒息程度及發(fā)生率［4］。

另外，再次剖宮產(chǎn)導(dǎo)致產(chǎn)后出血也值得關(guān)注。有文獻(xiàn)統(tǒng)計，剖宮產(chǎn)較陰道分娩出血量多1倍，更易發(fā)生產(chǎn)后出血;再次剖宮產(chǎn)出血量是陰道分娩的2.5倍，說明再次剖宮產(chǎn)平均出血量及出血發(fā)生率顯著高于首次剖宮產(chǎn)及陰道分娩者［5］。其原因與子宮瘢痕有關(guān);子宮瘢痕處胎盤附著導(dǎo)致胎盤黏連植入。瘢痕所致的子宮切口彈力差引起切口撕裂;子宮瘢痕影響子宮收縮。因此，為了降低再次剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥，我們首先要降低剖宮產(chǎn)率，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征;提高首次剖宮產(chǎn)技術(shù)，使切口愈合良好，避免再次妊娠破裂;再次剖宮產(chǎn)術(shù)中娩兒頭動作輕巧避免切口撕裂，對原有瘢痕的子宮切口兩端采用剪開法可降低切口撕裂發(fā)生率;術(shù)后加強(qiáng)抗炎治療，降低腹腔黏連的發(fā)生率，及時發(fā)現(xiàn)和處理引起術(shù)中出血的高危因素。

3.4 加強(qiáng)孕產(chǎn)期的管理 瘢痕子宮再次妊娠屬高危妊娠，對其進(jìn)行系統(tǒng)管理。建立高危檔案，進(jìn)行孕期指導(dǎo)，及早發(fā)現(xiàn)孕期并發(fā)癥并及時處理。仔細(xì)詢問前次剖宮產(chǎn)的原因、手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況。了解本次妊娠有無陰道分娩的禁忌癥?；颊哂?8周入院待產(chǎn)，每日行胎心監(jiān)測，超聲檢查胎兒雙頂徑、股骨長度、羊水量、子宮下段厚度、胎盤位置與子宮切口關(guān)系、上次瘢痕愈合情況，估計陰道分娩的可能性。文獻(xiàn)報導(dǎo)，我國剖宮產(chǎn)后再次陰道分娩的成功率為34.10% ～90.10%。本資料陰道試產(chǎn)41例，陰道分娩36例，陰道試產(chǎn)成功率與文獻(xiàn)報道相符，說明單純瘢痕子宮并不是再次剖宮產(chǎn)的絕對指征［6］。在無禁忌證的情況下，應(yīng)鼓勵其在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下陰道試產(chǎn)。試產(chǎn)期間嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，密切注意子宮切口處有無壓痛，及時發(fā)現(xiàn)和處理難產(chǎn)，掌握手術(shù)時機(jī)，避免子宮下段過度伸展，以減少子宮隱形破裂發(fā)生。縮短產(chǎn)程，以陰道助產(chǎn)及時結(jié)束分娩，避免第二產(chǎn)程子宮強(qiáng)烈收縮而導(dǎo)致瘢痕破裂［7］。對瘢痕子宮再次妊娠分娩的孕婦做好心理指導(dǎo)，增強(qiáng)患者自信心，解除對陰道分娩的恐懼心理。對瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇，要從多方面綜合考慮，認(rèn)真評估，提供陰道試產(chǎn)機(jī)會，以降低瘢痕子宮再次妊娠的母嬰圍產(chǎn)期并發(fā)癥。

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