張景洲

(信陽市第四人民醫(yī)院,河南信陽 464100)

外傷性硬膜下積液是指顱腦損傷時,腦組織在顱腔內強烈移動,致使蛛網膜被撕破,腦脊液經裂孔流至硬膜下與蛛網膜之間的硬腦膜下間隙聚集而成。發(fā)生率約為顱腦損傷的 1.16%[1]。信陽市第四人民醫(yī)院自 2001年 10月至 2009年 10月共收治外傷性硬膜下積液 58例,現總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男47例,女11例,年齡 1～78歲,平均39.5歲,其中 50歲以上者 38例。致傷原因:車禍傷 35例,摔傷 16例,打擊傷 2例,墜落傷 3例,甩鞭樣損傷 2例。所有病人均經頭顱 CT掃描確診。

1.2 臨床分型 受傷后3 d以內發(fā)病者為急性,4 d～2周以內發(fā)病者為亞急性,2周以上發(fā)病者為慢性。本組病例屬急性者 11例,亞急性者 23例,慢性者24例。

1.3 臨床診斷 (1)有明確頭部外傷史。(2)頭痛、頭暈、惡心、意識障礙等臨床表現。(3)頭顱CT顯示硬膜下新月形低密度或弧形低密度改變,多位于雙側額顳頂部,病變區(qū)及周圍無強化,腦組織受壓變形。

1.4 臨床治療 對積液量小于30ml,腦受壓輕,消退型及穩(wěn)定型[2]無癥狀患者或臨床癥狀不重的老年患者,采用保守治療 44例,囑多飲水,適當增加輸液量促進腦組織膨脹,應用醋氮酰胺等碳酸酐酶抑制劑抑制腦脊液分泌,應用尼莫地平,吡拉西坦等改善腦血液循環(huán)及腦代謝,促進腦組織彭起,每周復查頭顱 CT,了解積液變化。行單純鉆孔引流術 12例,引流管一定要用閉式引流袋(瓶),以防引流不暢或氣顱發(fā)生。在CT的監(jiān)測下,術后 3～5 d在積液腔消失或基本消失時拔除引流管。2例在保守治療中演變?yōu)槁杂材は卵[而行開顱手術治療。

2 結果

硬膜下積液患者,原發(fā)性腦損傷一般較輕,如果處理及時合理,效果較好[3]。本組 58例患者均隨訪半年以上,恢復勞動能力者 45例,占 77.6%。復發(fā)1例,行骨窗開顱清除積液術治愈。無死亡病例。

3 討論

外傷性硬膜下積液,其原發(fā)傷多為輕中度腦損傷,多為亞急性或慢性發(fā)病,積液多發(fā)于額顳頂部,以老年人多見,一般預后較好。本病例形成機理解釋較多,但多以Dandy的活瓣學說予以解釋,當頭部損傷時,腦在顱腔內移動造成腦表面視交叉池或側裂池等處與骨嵴粘緊密的蛛網膜撕裂并形成單向活瓣,在這種情況下,腦脊液隨著病人的掙扎、摒氣、咳嗽,腦的沖擊力以及腦波動等的作用,而溢到硬膜下腔不能返流,逐漸形成張力性液體滯留,從而引起局部的腦受壓和進行性顱壓增高。有學者[4]用同位素示蹤和椎管逆行造影及手術均證實蛛網膜破裂孔的存在。其次是溢出學說[5]:顱腦損傷后血腦屏障遭到破壞,毛細血管滲透性增加,血漿成分滲出,積液聚集到硬膜下腔,積液內蛋白含量增高,使?jié)B透壓升高,將周圍腦組織和蛛網膜下腔的水分滲入到積液內,從而使面部蛛網膜下腔積液不斷增多。第三是壓力失衡學說:腦外傷時顱內各分腔壓力失衡,使腦積液向壓力減低處積聚,同時蛛網膜撕裂更易使腦脊液進入硬膜下腔,形成硬膜下積液。也有人認為腦萎縮及蛛網膜絨毛閉塞時,蛛網膜下腔可能存積大量CSF,當外傷時易形成硬膜下積液,老年人容易出現硬膜下積液支持這一說法。

在外傷性硬膜下積液的治療方面,國外學者手術治療的較少,大多待其自愈或演變成慢性硬膜下血腫再手術治療[6]。在國內對于本病雖然專業(yè)醫(yī)師都能得心應手的處理,但如果不重視保守治療的方法,手術時機的選擇及術后綜合治療,其復發(fā)率及病死率也會增高,對于一些穩(wěn)定型的患者,臨床癥狀較輕,積液不多(CT監(jiān)測積液量小于30 ml)均可采用保守治療,效果比較滿意,也容易被患者及家屬接受,但應注意定期復查頭顱 CT,了解積液變化。對進展型患者,臨床癥狀明顯,積液較多,應行手術治療,本組 12例患者行單純鉆孔引流術,效果滿意。因此我們認為,單純鉆孔引流術有如下優(yōu)點:(1)手術操作迅速簡便,可以在局麻下操作。(2)手術創(chuàng)傷小,術后護理方便,患者和家屬多能接受,特別適用于不能耐受全身麻醉的老年患者。(3)顱骨缺損面積小,一般不需要顱骨修補。

[1] 王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社, 1998:343.

[2] 林柏和.外傷性硬膜下積液的分型與治療[J].中國誤診學雜志,2004,4(5):707-708.

[3] 趙東林.外傷性硬膜下積液的治療探討[J].中國臨床神經外科雜志,2008,13(4):252.

[4] 蔣先惠.外傷性硬膜下積液成因探討[J].中華神經外科雜志, 1987,24(2):121.

[5] 李成義,呂榮乾,曉 慧,等.外傷性硬膜內積液腫瘤[J].中華神經外科雜志,1995,11(2):133-114.

[6] 林俊明,王文浩,郁毅剛,等.外傷性硬膜積液 258例臨床分析[J].中國臨床神經外科雜志,2009,14(5):293-294.