交腿皮瓣移植患者術(shù)前術(shù)后護(hù)理

魯志梅,李源麗,高 兵

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江佳木斯 154003)

皮瓣是具有自帶血運(yùn)的一塊皮膚和皮下組織。皮瓣移植對先天性或創(chuàng)傷后所致的機(jī)體軟組織、器官缺損與畸形進(jìn)行修復(fù)重建具有良好療效,該項(xiàng)技術(shù)是目前整形外科最為重要的治療手段。尤其是上個(gè)世紀(jì)七十年代,游離皮瓣移植技術(shù)的產(chǎn)生,從根本上改變了整形外科的治療手段和工作內(nèi)容,大大促進(jìn)了整形外科、手外科及其他相關(guān)專業(yè)的進(jìn)步,是二十世紀(jì)后半葉外科技術(shù)的一項(xiàng)重大革新。交腿皮瓣移植術(shù)是一種修復(fù)因燒傷、電損傷、開放性骨折而造成小腿以下部位的皮膚軟組織缺損、骨外露、難愈性潰瘍等病癥的手術(shù)治療方法。該手術(shù)護(hù)理難度大,術(shù)后長期制動(dòng)體位、患者不舒服,所以如何減少患者痛苦、保證皮瓣成活,是術(shù)前術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。本文在借鑒有關(guān)學(xué)者相關(guān)論述的基礎(chǔ)上,對 22例病人術(shù)前術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

本組 22例病人中,男 14例,女 8例,年齡 7～62歲,其中18歲以下的 2例,55歲以上 3例,全部病例中因燒傷(含電損傷)而造成的脛骨外露 15例,因其它外傷造成的脛骨外露5例,因小腿難愈性潰瘍2例(合并糖尿病 1例,靜脈曲張導(dǎo)致皮膚破潰長時(shí)間不愈 1例),皮瓣面積為 8.0cm×16.0cm～6.0cm×12.0cm。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前充分評(píng)估患者可能增加手術(shù)危險(xiǎn)性的生理和心理方面問題,做好心理護(hù)理工作,向病人和家屬提供有關(guān)手術(shù)的衛(wèi)生指導(dǎo),幫助其制定入院后生活方式改變的詳細(xì)計(jì)劃。做好護(hù)患溝通,認(rèn)真傾聽患者訴說長期病痛折磨、多次就醫(yī)曾被勸說截肢的痛苦經(jīng)歷,向患者講解相關(guān)的醫(yī)療技術(shù)及成功病例,以消除恐懼,減輕精神壓力。有選擇性的向患者交代術(shù)后需要患者配合的治療要點(diǎn),比如說,較長時(shí)間需要臥床,雙腿交叉的術(shù)后強(qiáng)制體位會(huì)造成一定的不適等,以便取得患者術(shù)后在治療上的積極配合和理解,保證手術(shù)效果滿意。同時(shí)要求病人術(shù)前禁煙,有吸煙史的病人在非急診的情況下術(shù)前戒煙一周。因香煙中的尼古丁有收縮血管、導(dǎo)致血管痙攣的作用[1],可以影響術(shù)后的手術(shù)效果?？傊?通過術(shù)前的查房與健康宣教,縮短護(hù)患、醫(yī)患的距離,鼓勵(lì)病人一定要戰(zhàn)勝自我,認(rèn)識(shí)到良好的心理狀態(tài)和社會(huì)適應(yīng)力,可以調(diào)動(dòng)全身的免疫功能,從而保持穩(wěn)定的情緒,積極配合治療。

2.2 術(shù)后的一般護(hù)理

病室應(yīng)保持清潔、干燥、舒適。術(shù)后一般采用紅外線燈局部持續(xù)照射,照射距離以 0.33～0.55m為宜,這一點(diǎn)尤以冬季手術(shù)患者更為重要,因?yàn)槭覝剡^低會(huì)引起血管痙攣而導(dǎo)致手術(shù)失敗。術(shù)后要抬高病人患肢促進(jìn)靜脈血液回流,減輕組織水腫。術(shù)后雙下肢必須交叉固定,要放在舒適的、不使皮瓣?duì)坷c扭轉(zhuǎn)的體位上。用繃帶和棉墊將雙腿接觸部位隔開并相對固定,避免皮膚擦傷或壓傷。術(shù)后患者采取的石膏外固定的局部制動(dòng)體位,勢必帶來患者的不舒適感和情緒上的不穩(wěn)定,護(hù)理人員要給予患者必要的心理安慰,同時(shí),要保證患者的床鋪柔軟舒適,干爽整潔,囑患者進(jìn)行必要的更換臥姿,按摩骨隆突及受壓部位,避免出現(xiàn)褥瘡等并發(fā)癥。在皮瓣未斷蒂之前,患者都是在床上生活,對患者來說床頭排便是一個(gè)很難堪和頭痛的問題,許多患者易出現(xiàn)便秘的情況。護(hù)理應(yīng)進(jìn)行必要的督導(dǎo)和安慰,同時(shí)給予必要的協(xié)助措施,如使用留置導(dǎo)尿管及肛用開塞露,以保證患者的正常排便規(guī)律。飲食方面應(yīng)多食蔬菜水果,選擇高蛋白、高熱量、高維生素的食物,多飲水。皮瓣移植術(shù)后常規(guī)給予“三抗”輸液治療[2]。合理使用預(yù)防性抗生素,一般 5～7d,既能預(yù)防創(chuàng)口感染,又能預(yù)防肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥。本組病例中無 1例出現(xiàn)創(chuàng)口感染。

2.3 皮瓣的觀察與護(hù)理

術(shù)后 1～24h是轉(zhuǎn)移皮瓣易發(fā)生血管危象[3],所以術(shù)后24h內(nèi)重點(diǎn)觀察皮瓣的顏色、溫度及腫脹程度。一般情況下第一個(gè) 24h后每 1～2小時(shí)觀察 1次,第二個(gè) 24h每 4～6小時(shí)觀察 1次。觀察色澤的變化時(shí)也要注意避免干擾因素,應(yīng)在自然光線下觀察皮膚的顏色,皮瓣觀察窗上不要涂碘伏等消毒劑。腫脹程度主要觀察移植皮膚的皮紋及是否有水皰。本組中有 1例病人出現(xiàn)皮瓣下血腫,立即拆除縫線清理血腫,給予放置引流條。血液供應(yīng)良好的皮瓣,顏色紅潤,飽滿有彈性,并略有水腫,毛細(xì)血管充盈時(shí)間 2～3秒。在觀察過程中,若皮瓣溫度低于健側(cè) 3～4℃,且皮瓣變?yōu)樯n白、張力低,毛細(xì)血管反應(yīng)消失,用針刺破皮膚出血少或不出血,說明動(dòng)脈痙攣或栓塞[4],靜脈危象一般皮膚表現(xiàn)為顏色發(fā)紫、皺紋不明顯或消失、溫度下降、腫脹明顯,毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短,晚期消失,皮膚遠(yuǎn)端出現(xiàn)淺表性水泡。本組中有 1例病人術(shù)后第二天出現(xiàn)皮瓣蒼白,邊緣不出血,我們立即通知醫(yī)生,并用溫鹽水濕敷,補(bǔ)充血容量,不久顏色好轉(zhuǎn),未發(fā)生動(dòng)脈痙攣。皮瓣斷蒂前一般要采用蒂部阻斷試驗(yàn)的方法來判定皮瓣的存活能力,并能起到一定的皮瓣訓(xùn)練作用。手術(shù)后2周開始用特制皮鉗或外套橡皮長鉗夾在皮瓣的蒂部,第一次夾在蒂部 5min即可,以后逐漸延長阻斷時(shí)間至 60min,阻斷過程中注意觀察皮膚顏色改變及水腫程度。阻斷試驗(yàn)一般可進(jìn)行至術(shù)后 3～4周。同時(shí)我們科室一直采用持續(xù)皮瓣下滴注沖洗,以達(dá)到清除壞死組織,促進(jìn)組織愈合的目的。術(shù)后應(yīng)注意觀察引流沖洗管的通暢在位情況,及時(shí)更換引流液浸透的敷料,防止外源性感染的發(fā)生。

3 護(hù)理效果

通過對 22例皮瓣移植術(shù)患者的精心護(hù)理,及時(shí)掌握患者術(shù)前、術(shù)后生理、心理需要,密切觀察移植皮瓣,對術(shù)后出現(xiàn)的各種情況,我們判斷處理及時(shí),措施得力,使皮瓣成活率達(dá)到 100%。經(jīng)康復(fù)鍛煉,術(shù)后隨訪的全部患者不僅恢復(fù)了傷肢的外形,又使其功能得到良好的恢復(fù)?？梢娍茖W(xué)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理措施是交腿皮瓣移植手術(shù)成功的重要保證。

4 討論

隨著顯微外科技術(shù)的迅速發(fā)展,各種皮瓣移植的應(yīng)用也越來越廣泛。交腿皮瓣移植已有著幾十年的歷史,通過對我們科室 22例病人的研究表明,手術(shù)的成功不僅需要精湛的醫(yī)術(shù),術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理也相當(dāng)重要。此類手術(shù)的病人一般都經(jīng)歷了長時(shí)間的病痛,有住院史,思想負(fù)擔(dān)較重,因而焦慮不安,這種不良的心理狀態(tài)直接影響到各種治療和護(hù)理工作的順利進(jìn)行。加之術(shù)后長時(shí)間制動(dòng)體位,患者不舒服,都是影響手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前我們準(zhǔn)確評(píng)估了患者現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理問題;術(shù)后密切觀察移植皮瓣,使心理護(hù)理、病情觀察、健康指導(dǎo)貫穿于患病期間。尤其是術(shù)后皮瓣的色澤、血運(yùn)等情況的觀察,血管危象易發(fā)生在術(shù)后 24h內(nèi),所以術(shù)后第一個(gè) 24h一定要加強(qiáng)護(hù)理、重點(diǎn)觀察,同時(shí)防止皮瓣撕脫。本組中 1例病人出現(xiàn)皮瓣下血腫,1例病人出現(xiàn)動(dòng)脈痙攣前兆,但由于發(fā)現(xiàn)及時(shí),處理得當(dāng)。均未出現(xiàn)不良后果。今后,對于此類手術(shù)患者,我們還應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理,特別是術(shù)后應(yīng)有良好的固定、適宜的包扎和良好的護(hù)理及監(jiān)測,以便我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理問題。

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[2]蘇麗芬,周永霞,袁麗軍.皮瓣移植術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理初探[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2003,1(9):847-848

[3]顧玉東.四肢的顯微外科修復(fù)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1998,12

[4]張明梅,閻玲,鄒惠玲,等.僅吻合指動(dòng)脈斷指再植的術(shù)后護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(4):271-272