醫(yī)院病案管理的方法與質(zhì)量提高

張芙蓉

(河北省承德市醫(yī)學情報站，河北 承德 067000)

醫(yī)院病案的管理直接關系到醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)療的安全，病案是醫(yī)療行為過程中依法形成的病歷資料，它客觀、完整、連續(xù)地記錄了病人的病情變化和診療過程，是醫(yī)療信息的載體。一份完整的病案，不僅能反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、管理水平、各項核心制度的落實情況，同時也是傷殘鑒定、醫(yī)療糾紛、保險理賠的法律依據(jù)。隨著醫(yī)院管理的現(xiàn)代化進程，病案管理更加規(guī)范、科學和現(xiàn)代化，但由于各種原因，病案管理或多或少存在一些問題。為不斷提高醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量，現(xiàn)就如何加強病案管理和提高病案質(zhì)量加以探討。

1 健全病案管理體系

醫(yī)院領導和醫(yī)務人員要充分認識病案價值，高度重視病案管理的重要性。配備具有檔案管理、醫(yī)學知識、衛(wèi)生統(tǒng)計和計算機操作等知識的病案管理人員，建立高素質(zhì)管理隊伍，按照科學和現(xiàn)代化管理的要求對病案實行規(guī)范管理，制定病案回收、登記、歸檔、借閱等各項管理制度，貫徹落實責任制管理方案。

2 強化病案質(zhì)量的監(jiān)控

2.1 嚴把病案書寫關:有些醫(yī)師書寫質(zhì)量不高，如病程記錄簡單、字跡潦草、醫(yī)學術語不規(guī)范、病人病案首頁和出院記錄書寫不能在規(guī)定時間內(nèi)完成等，影響病案參考價值及學術價值。強調(diào)醫(yī)師必須掌握醫(yī)學理論和病案書寫規(guī)范，成立病案質(zhì)量管理小組，完善院科兩級質(zhì)量檢查，科室配備質(zhì)控員，科主任、質(zhì)控小組對本科室病案嚴格把關，杜絕不合格的病歷，對出院病案做到住院醫(yī)生自查，主治醫(yī)師審閱，科主任、護士長最后質(zhì)控的“三把關”。制定病案質(zhì)量的評定標準，定期對臨床科室進行病歷書寫質(zhì)量評比，業(yè)務查房抽查病歷，由醫(yī)務科或科主任進行講評，及時糾正錯漏現(xiàn)象。

2.2 發(fā)揮病案管理專業(yè)人員作用:開展職業(yè)素質(zhì)、專業(yè)教育和崗位再教育，不斷更新知識。病案管理實行以微機管理為主，手工操作為輔，開發(fā)多功能查詢系統(tǒng)，更方便臨床和病歷查閱。

2.3 病案管理制度要落實:要嚴格病案的管理制度，管理制度不能流于形式，落實不嚴。出院病歷不能按時上繳，領導層考核處罰力度不夠。借閱和復印病歷把關不嚴，出現(xiàn)借閱病歷長期未還和未出院病人的檢驗報告在責任醫(yī)師同意下在院外復印現(xiàn)象。領導應加大末及時上繳出院病歷的處罰力度。嚴把借閱和復印病歷關，制定嚴格的借閱歸還和復印制度，建立一套完整的病案借閱制度，查閱病案必須在病案室內(nèi)。外來人員應持有關證件并經(jīng)醫(yī)教科審批后方可摘抄、復印。強調(diào)本院工作人員不得為院外人員代借病案。健全借閱、歸還、調(diào)譴、復印等各種登記本，確保病案無泄密、無流失。

3 運用現(xiàn)代化管理手段完善病案管理

3.1 加大硬件的投入:建立規(guī)范的病案室、病案庫，增設醫(yī)務人員討論、分析、參閱病案的閱覽室，設立病人、患者家屬、醫(yī)療保險人員、公、檢、法單位等查閱咨詢、復印病歷來訪人員的接待室。

3.2 加快病案管理系統(tǒng)軟件升級改造:將單機版設置一接口與醫(yī)院的局域網(wǎng)聯(lián)結，實行信息整合，實現(xiàn)資源共享。

3.3 推行電子病案:將傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案完全電子化，實行電子貯存、查詢、統(tǒng)汁、數(shù)據(jù)交換等。實現(xiàn)數(shù)據(jù)處理、網(wǎng)絡傳輸、診療支援、統(tǒng)計分析的自動化。特別是電子計算機和現(xiàn)代通訊等先進技術的應用，使病案管理工作不斷創(chuàng)新，病案管理正在朝病案文獻縮微化、病案存儲與檢索磁性化和電子化方向發(fā)展。