劉昌林 肖向建 齊亞超 張和振 段瑞生

腦疝、應激性潰瘍是急性腦血管病(acute cerebrovascular disease，ACVD)患者的重要死亡原因，對恢復期的死亡原因研究較少，本文對我院38例ACVD恢復期患者死亡原因進行探討，為進一步降低腦血管病病死率提供理論和實踐基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院1999至2008年ACVD恢復期死亡患者38例，其中男20例，女18例;年齡52～89歲，平均年齡(71±11)歲;高血壓病史25例，糖尿病史8例，風濕性心臟病房顫史2例，帕金森氏病1例，慢性支氣管炎2例，既往中風病史4例。病程分為急性期、恢復期［1］、惡化期3個階段。其中，起病至穩(wěn)定后再惡化的時間14～52 d，平均(28±12)d，起病至死亡的時間(30±13)d。

1.2 癥狀及體征 入院時有輕度意識障礙(嗜睡至昏睡)5例，肌力0級11例、Ⅰ級9例、Ⅱ級7例、Ⅲ級4例、Ⅳ級2例。經(jīng)治療后，患者臨床癥狀均有一定程度改善，肌力平均提高2級以上，意識障礙者全部改善。入院時發(fā)熱3例，高血壓26例［最高者達 195/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］，肺部感染2例，腎功能受損(尿素氮9.2 mmol/L)1例，心電圖異常(心房纖顫、室性早搏、房性早搏、竇性心動過緩、ST-T改變等)7例，血糖高7例。經(jīng)過治療，肺部感染、發(fā)熱及血壓得到良好控制。

1.3 影像學及實驗室檢查 全部患者行顱腦CT或MRI檢查，其中腦梗死28例(病灶位于基底節(jié)區(qū)17例，腦干2例，皮層2例，其中7例為多發(fā)性腦梗死);腦出血10例(頂葉出血2例，基底節(jié)區(qū)出血6例，小腦出血1例，丘腦出血1例，其中2例破入腦室)，10例腦出血經(jīng)治療后病情平穩(wěn)，復查顱腦CT，顯示出血病灶處于吸收期。8例患者急性期白細胞增高［(10.0～14.8)×109/L］，恢復期增高者1例，惡化期9例。7例患者急性期血糖增高(8.9～22.5 mmol/L)，恢復期 2例(7.5～12.5 mmol/L)，惡化期 15 例(12.3 ～38.7 mmol/L)。急性期及恢復期各有5例患者血鉀降低，惡化期血鉀降低達到11例(2.5 ～2.9 mmol/L)。

2 結(jié)果

本組38例患者的死亡原因:心血管系統(tǒng)并發(fā)癥19例、繼發(fā)性肺部感染7例、糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷5例、食物窒息及吸入性肺炎4例、急性腎功能衰竭1例、營養(yǎng)不良性低蛋白血癥1例、藥物不良反應1例等。

2.1 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 死于急性心肌梗死(AMI)共9例，其中5例于入院時心電圖檢查發(fā)現(xiàn)ST-T改變，1例于住院期間發(fā)作心絞痛，1例于大便后突發(fā)心肌梗死;死于嚴重心律失常者10例，3例于入院時心電圖發(fā)現(xiàn)房性或室性早搏，4例血鉀低于3.5 mmol/L(最低 2.7 mmol/L)，1 例低鈉血癥，2 例酸中毒(TCO2＜12 mmol/L)，2例患者均在病情惡化前，進食少，出現(xiàn)過腹瀉，有酸中毒情況出現(xiàn)。

2.2 肺部感染和吸入性肺炎 死于肺部感染及呼吸衰竭者7例，其中3例患者病情惡化前體溫均無明顯增高，但血液檢查已有白細胞明顯增高，中性粒細胞比例增大，且有咳嗽、納差、精神疲倦等癥狀，診斷為感染性休克;4例病情加重時出現(xiàn)嚴重呼吸困難，肺部體征明顯。死于食物窒息或吸入性肺炎4例，其中3例患者急性期有不同程度的球麻痹癥狀，可少量進食，家屬不同意置胃管或拔管過早，導致食物噎入氣道。另外1例無延髓麻痹癥狀，于進食后平臥，導致食物反流誤吸入氣道。

2.3 糖尿病 死于糖尿病酮癥酸中毒和高滲昏迷5例，其中4例為糖尿病患者，1例入院發(fā)現(xiàn)血糖增高;5例患者血糖均一度得到良好控制。但由于長時間脫水，高糖飲食，未定期監(jiān)測血糖并調(diào)整降糖藥而出現(xiàn)后期血糖升高、昏迷。病情惡化期，雖給予降糖、擴容治療，但效果不佳，最終出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

2.4 急性腎功能衰竭 死于急性腎功能衰竭1例，該患者診斷為大面積腦梗死(大腦中動脈主干閉塞)，合并肺部感染，(耐藥金葡菌感染)，給予萬古霉素且應用甘露醇13 d后出現(xiàn)少尿，化驗顯示肌酐17.9 mmol/L、尿素氮36.7 mmol/L，電解質(zhì)紊亂，雖經(jīng)積極床邊血液透析，但病情未好轉(zhuǎn)，于3 d后死亡。

2.5 藥物不良反應及其他 1例患者靜脈輸注頭孢類藥物2 d后，突發(fā)過敏性休克，雖給予升壓、抗過敏、對癥治療，效果不佳，1 d后出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)死亡。1例患者納差、腹脹1個月余，出現(xiàn)重度營養(yǎng)不良合并多臟器功能衰竭死亡。

3 討論

本實驗發(fā)現(xiàn)ACVD患者恢復期死亡原因并非腦功能衰竭、腦疝，或急性期并發(fā)的多臟器功能衰竭，而是病情穩(wěn)定后突然出現(xiàn)心血管并發(fā)癥、繼發(fā)性肺部感染、糖尿病酮癥酸中毒使病情急劇惡化而死亡。

ACVD患者多為高齡患者，常伴有糖尿病、高血壓、慢性肺部疾患、心臟病、腦血管病等，其中高血壓患者比例最高［2］，該病可累及全身血管以及心、腎、腦等重要器官。且發(fā)展隱襲，而一旦軀體受到某種打擊(如窒息、便秘、藥物反應等)，臟器功能失代償，甚至很快出現(xiàn)功能衰竭而死亡，臨床醫(yī)生對此應有足夠的認識。同時，對于一些臟器早期損害的征象，哪怕是較輕微、不典型(如出現(xiàn)胸悶、咳嗽、倦怠、血象常規(guī)常等)的癥狀，亦應予以高度重視，爭取早發(fā)現(xiàn)，早處理。老年患者免疫功能低下，易合并感染，肺部和泌尿道感染更易受累［3］，患者住院期間，感染的機會急劇增加，本研究發(fā)現(xiàn)，38例患者中7例死于呼吸道感染，因此，對于已處于恢復期的患者，應盡量縮短住院天數(shù)，減少院內(nèi)感染幾率。另外，老年人感染后臨床表現(xiàn)常不典型，發(fā)熱和血白細胞等增高不明顯，易被漏診，待病情惡化至感染性休克給予抗感染治療為時已晚。因此，對于老年感染患者，抗感染措施應及時、果斷。老年患者的吸收和代謝能力不足，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良和水、酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂［4］，可不伴有明顯的癥狀，但極易導致心律失常，甚至室顫。據(jù)報道，在重癥心臟病患者中，77%室顫患者血鉀低于3.8 mmol/L。酸中毒也可引發(fā)多臟器損害，心律失常尤為常見［5］。因此，對于營養(yǎng)不良和水、酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂，必須及早予以糾正。

球麻痹患者，應盡早留置胃管，鼻飼流食，避免過早拔除胃管。留置胃管，不但保證患者充足營養(yǎng)，防止電解質(zhì)紊亂，還可防止食物窒息和吸入性肺炎的發(fā)生。還必須強調(diào)，ACVD患者鼻飼或進食時，應將床頭抬高45°，使患者健側(cè)傾斜，保證足夠的進餐時間，進食后避免馬上平臥，和過早翻動患者，這樣可以減少胃內(nèi)食物反流導致吸入性肺炎的機會［6］。如條件允許，可持續(xù)胃管滴注腸道營養(yǎng)配劑。

對于糖尿病患者，應嚴格糖尿病飲食飲食，補液應盡量限制糖的攝入，脫水藥治療應小心、慎重，經(jīng)常性監(jiān)測血糖和電解質(zhì)變化。同時，要保持足夠的血容量，防止血液濃縮。必須應用腎毒性的藥物時，應密切監(jiān)測腎功能，一旦發(fā)現(xiàn)腎功能損傷，應及時減量或停用。

1 黃如訓，蘇鎮(zhèn)培，曾進勝.腦出血的分期分型治療.中國神經(jīng)精神疾病雜志，1999，25:190.

2 Tikhonoff V，Zhang H，Richart T，et al.Blood pressure as a prognostic factor after acute stroke.Lancet Neurol，2009，8:938-948.

3 陳少泉.急性腦血管病的醫(yī)院感染相關(guān)因素分析.中國基層醫(yī)藥，2009，16:2024-2025.

4 丁俊蓉，周益?zhèn)ィS華強，等.急性腦血管病電解質(zhì)變化300例臨床分析.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46:125-126.

5 石常英，王旭，王建文，等.老年人多病因心力衰竭臨床分析.河北醫(yī)藥，2010，32:980-981.

6 陳雅萍，朱建芳，王美琴.腦血管病致急性假性球麻痹的護理.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13:2352-2353.