四肢骨折脫位伴周?chē)軗p傷的早期診治

曹錄民，華 俊，楊 侃，楊照耀，孫永明

（蘇州市第七人民醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215151）

四肢骨折及關(guān)節(jié)脫位合并周?chē)軗p傷為臨床常見(jiàn)病癥，因患者常伴有嚴(yán)重創(chuàng)傷，多系統(tǒng)組織損傷，病情復(fù)雜，救治時(shí)間緊迫，及早、正確的診治，肢體得以存活，功能得以恢復(fù)；早期誤診、漏診，處置不當(dāng)，則肢體壞疽，須截肢，致殘率高[1]。隨著顯微外科技術(shù)在臨床上的推廣及熟練，此類(lèi)創(chuàng)傷大多得到了及時(shí)、正確的治療，降低了截肢率，功能得以恢復(fù)。我院自2005年7月至2010年7月治療此類(lèi)損傷37例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組37例，男26例，女11例；年齡18～56歲，平均35歲。損傷原因：擠壓傷9例，交通事故傷23例，機(jī)器絞傷5例。損傷部位及損傷情況：股動(dòng)脈和股靜脈損傷3例；腘動(dòng)脈和腘靜脈損傷5例；脛前動(dòng)脈損傷2例，脛后動(dòng)脈損傷5例，脛前動(dòng)脈合并脛后動(dòng)脈損傷3例；肱動(dòng)脈5例，尺動(dòng)脈9例，橈動(dòng)脈3例，尺橈動(dòng)脈同時(shí)損傷2例。合并骨關(guān)節(jié)損傷情況：股骨骨折4例，脛腓骨骨折13例，膝關(guān)節(jié)脫位1例，髖關(guān)節(jié)脫位1例，股骨骨折和脛腓骨骨折同時(shí)發(fā)生2例，骨盆骨折2例，股骨骨折并膝關(guān)節(jié)脫位1例，肱骨遠(yuǎn)端骨折4例，肘關(guān)節(jié)脫位2例，尺橈骨骨折7例。合并其他損傷情況：顱腦損傷2例，腹部閉合性損傷3例，胸部損傷1例，低血容量休克11例，神經(jīng)損傷8例。開(kāi)放性損傷33例，閉合性損傷4例。受傷至就診時(shí)間1～4 h。

1.2 手術(shù)方法 由相關(guān)科室對(duì)合并的顱腦、胸、腹等危及生命的損傷進(jìn)行積極的急診處理。在全身?xiàng)l件允許情況下，盡早對(duì)損傷的血管進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。術(shù)前充分準(zhǔn)備，逐層徹底清創(chuàng)；盡快探明主要血管損傷情況，切除壞死及失活組織，快速固定骨折及脫位，固定方法力求簡(jiǎn)單，可靠，建立穩(wěn)定的骨性支架；修復(fù)斷離的肌肉（腱）；關(guān)節(jié)囊，顯微鏡下修復(fù)血管，恢復(fù)肢體血供。本組患者血管端-端吻合44條血管，自體靜脈移植吻合血管23條，破裂血管直接修補(bǔ)6條，自體靜脈移植修補(bǔ)破裂血管10條和栓塞血管取拴3條。對(duì)伴有神經(jīng)損傷的一期吻合損傷的神經(jīng)，對(duì)前臂及小腿部腫脹明顯，筋膜間隔壓力高者，一期進(jìn)行深筋膜切開(kāi)減壓術(shù)。創(chuàng)面一期關(guān)閉，有缺損的二期皮瓣轉(zhuǎn)移或皮膚移植。術(shù)后患肢石膏托外固定，常規(guī)抗感染、抗凝、解痙治療，監(jiān)測(cè)。

2 結(jié)果

本組37例患者中無(wú)死亡病例，療效較佳。其中局部皮膚壞死行皮瓣轉(zhuǎn)移1例，皮膚移植愈合4例；深筋膜切開(kāi)減壓者6例，4例腫脹消退后直接縫合，2例皮膚移植愈合；傷口感染3例，經(jīng)調(diào)整抗生素，加強(qiáng)局部換藥后，傷口愈合；骨折不愈合3例，后經(jīng)植骨骨折愈合。術(shù)后37例獲6個(gè)月～5年（平均2.6年）隨訪?；贾δ茉u(píng)定采用Johner-Wruhs評(píng)分法：優(yōu)8例，良24例，可4例，差1例，優(yōu)良率為86.49%。

3 討論

3.1 肢體血管損傷的早期診斷 開(kāi)放性損傷往往在血管行程及附近有傷口，傷口內(nèi)有鮮紅色血液涌出，或持續(xù)性出血，可合并休克，尤其是有胸腹部損傷時(shí)，肢體遠(yuǎn)端無(wú)血供，主要血管損傷早期診斷一般不困難[2]。但對(duì)于擠壓傷、交通傷等閉合性損傷，合并有骨折或脫位時(shí)，特別是肘部，腘窩、股骨下段、脛骨上段閉合性損傷的患者，局部有進(jìn)行性增大的血腫，伴肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失，腫脹進(jìn)行性加劇、張力高、皮溫低、膚色暗、毛細(xì)血管反應(yīng)慢，多普勒超聲探測(cè)遠(yuǎn)端動(dòng)脈無(wú)信號(hào)或信號(hào)弱者，經(jīng)短期解痙、抗凝藥物應(yīng)用無(wú)改善，應(yīng)首先考慮為血管損傷，及時(shí)手術(shù)探查，尤其是診斷不明時(shí)連續(xù)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尤為重要。

3.2 術(shù)前評(píng)估 術(shù)前要仔細(xì)檢查傷情，準(zhǔn)確判斷組織損傷及缺損情況，做出整體評(píng)估。損傷嚴(yán)重，修復(fù)條件不佳，而患者強(qiáng)求保肢時(shí)，截肢還是保肢治療是一個(gè)艱難的抉擇過(guò)程，而急診術(shù)前可供思考的時(shí)間是有限的。我們的原則是盡可能保肢，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

3.3 骨與關(guān)節(jié)損傷的處理 重建骨支架是整個(gè)手術(shù)的重要環(huán)節(jié)之一，也是手術(shù)成功和術(shù)后功能恢復(fù)的基礎(chǔ)，沒(méi)有穩(wěn)定的骨性支架，重建血循環(huán)也缺乏成功的保障[3]。該法優(yōu)點(diǎn)一是固定可靠，二是簡(jiǎn)單容易操作，為盡早重建血液循環(huán)爭(zhēng)取時(shí)間，為肢體成活提供條件。在粉碎性骨折時(shí)用外固定架也是一較理想的選擇，尤其在處理傷口嚴(yán)重污染的病例更是如此。術(shù)中需注意內(nèi)固定或外固定架固定位置，既有利于骨架的建立，又方便進(jìn)一步吻合血管、神經(jīng)的手術(shù)操作，也方便術(shù)后管理和功能恢復(fù)。

3.4 損傷血管的修復(fù)要點(diǎn) 肢體對(duì)缺血的耐受性難以估計(jì)，通常認(rèn)為4～6 h為缺血安全期，在此期間，骨骼肌和周?chē)窠?jīng)遭受永久性損傷的機(jī)會(huì)甚??；缺血達(dá)8～12 h，則血管再建的療效銳減[4]。故力爭(zhēng)于傷后8～12 h修復(fù)血管，恢復(fù)血流。血管修復(fù)是保證肢體存活的重要環(huán)節(jié)，修復(fù)方法根據(jù)損傷的程度而異，但需注意顯微外科技術(shù)的應(yīng)用及局部軟組織的處理方式。四肢動(dòng)脈傷的修復(fù)，不論為完全斷裂、大部斷裂，均以切除損傷部位后行端-端吻合效果為最好。如缺損過(guò)大，不能做端-端吻合，應(yīng)用自體靜脈移植修復(fù)。重要的血管斷裂、小的縱行裂口可行單純修補(bǔ)術(shù)，對(duì)于血管一側(cè)縱裂不超過(guò)1.5 cm或橫行傷口小于血管周徑1/3者直接修補(bǔ)，否則直接切斷吻合支。橫斷性損傷行端-端吻合術(shù)無(wú)張力均可直接吻合[5]。可屈曲關(guān)節(jié)以克服缺損，使吻合處無(wú)張力，切忌張力下吻合，或顧忌有張力，斷端不徹底清創(chuàng)。吻合斷裂血管時(shí)，如有缺損或估計(jì)端-端吻合處會(huì)有張力，即應(yīng)采用自體靜脈移植術(shù)，采用靜脈的長(zhǎng)度應(yīng)較缺損部長(zhǎng)1 cm，要取健側(cè)大隱靜脈，而不可取傷側(cè)靜脈，以免影響傷側(cè)靜脈回流，圓形或不規(guī)則裂傷取靜脈修補(bǔ)或移植[6]。對(duì)損傷之血管寧可切除少許健康管壁，決不遺留一點(diǎn)挫傷內(nèi)膜為原則，然后行修補(bǔ)、端-端吻合或血管移植橋接。在血管修復(fù)中，有以下幾點(diǎn)至關(guān)重要：(1)吻合處的血管外膜清除必須徹底，確保進(jìn)針時(shí)不帶入外膜組織，以免發(fā)生血栓；(2)保證吻合后血管無(wú)張力及扭轉(zhuǎn)；(3)用靜脈橋接時(shí)，取材中標(biāo)出靜脈遠(yuǎn)近端，以防倒置使用；(4)使用顯微技術(shù),提高吻合質(zhì)量；(5)必要時(shí)應(yīng)用血液肝素化；(6)爭(zhēng)取盡量多吻合靜脈，利于血液回流。血管吻合需細(xì)致，外膜切除干凈，操作準(zhǔn)確，輕柔，力爭(zhēng)不反復(fù)吻合，避免危象，發(fā)生危象則離失敗不遠(yuǎn)。臨床上發(fā)現(xiàn)部分患者盡管主干損傷，但肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈仍可觸及假性搏動(dòng)，毛細(xì)血管反應(yīng)正常，皮溫和膚色接近正常，這種情況系側(cè)支血管為遠(yuǎn)端提供血液，但不足以維持肢體有效循環(huán)，導(dǎo)致遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥，影響生活質(zhì)量，對(duì)此類(lèi)患者需按照主要血管損傷的處理原則治療。缺血時(shí)間較長(zhǎng)的患者，留有創(chuàng)面，或已行深筋膜減張術(shù)，創(chuàng)面大量滲出，造成貧血、低蛋白、免疫力低下，極易感染，要及時(shí)糾正貧血、低蛋白，根據(jù)創(chuàng)面滲出物多少、顏色、氣味等判斷有無(wú)感染，及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)情況調(diào)整抗生素以防感染擴(kuò)散、毒素吸收，加重腎功能負(fù)擔(dān)，甚至危及患者生命。同時(shí)要注意水、電解質(zhì)平衡，及時(shí)調(diào)整用藥，確?；颊叩陌踩拔呛涎艿耐〞陈?。

3.5 創(chuàng)面關(guān)閉 創(chuàng)傷較小、無(wú)缺損時(shí)一般均可一期直接縫合，有缺損而無(wú)血管、神經(jīng)、肌腱及骨質(zhì)組織外露者，污染輕，一期皮膚移植；污染較重，經(jīng)連續(xù)更換敷料，待肉芽組織生長(zhǎng)良好，皮膚移植；有缺損及血管、神經(jīng)、肌腱及骨質(zhì)組織外露者，帶蒂皮瓣或游離皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面?？傊瑢?duì)于四肢骨折脫位合并血管損傷，早期正確診斷及治療意義重大。

[1]房玉利.45例肢體骨折合并血管損傷臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,(3)：24.

[2]畢衛(wèi)偉,汪步興,喬永平,等.外固定架結(jié)合顯微技術(shù)治療合并血管損傷的肱骨干開(kāi)放骨折[J].中醫(yī)正骨,2009,21(12)：40-41.

[3]王海章,吳文元,魏金棟,等.四肢閉合性血管損傷的早期診治體會(huì)[J].中國(guó)矯形外科雜志,2009,17(4)：318-319.

[4]郭洪章,楊忠義,王家干,等.閉合性腘動(dòng)脈損傷12例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(9)：1128-1129.

[5]曾曉英,溫桂芬,鄧 麗,等.康復(fù)治療對(duì)臂叢神經(jīng)合并血管損傷顯微外科治療的影響[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(10)：81-82.

[6]白福彥.四肢主干血管損傷診治失誤5例回顧分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2005,34(7)：1002-1003.