馮曉蓉，曹黎明，黃旭明

(1.郴州市精神病醫(yī)院，湖南 郴州 423000；2.深圳市第五人民醫(yī)院精神科，廣東 深圳 518001；3.深圳市石巖人民醫(yī)院內(nèi)科，廣東 深圳 518108)

癲癇(Epilepsy)是由多種病因引起的，是以腦部神經(jīng)元過度異常放電為基本病理生理特征，以突發(fā)性、短暫性、發(fā)作性癥候為臨床特征的慢性腦功能障礙綜合征。癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病，國際衛(wèi)生組織估計全世界大約有5000萬癲癇患者。據(jù)國內(nèi)最新的統(tǒng)計，癲癇的發(fā)病率每年為28.8/10萬，患病率為6.8‰，我國約有900萬癲癇患者，活動性癲癇患者600萬[1]。由于放電起源部位及異常波在腦內(nèi)擴散方式不同，患者的年齡大小差異等因素，癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)非常豐富，而對于表達能力尚不健全的幼兒，不能自述不適癥狀，光靠病史等更難以診斷。

1 VEEG的在癲癇診斷中的優(yōu)勢

自1924年腦電圖(EEG)問世以來，其用于臨床已有70余年。EEG作為癲癇診斷的重要依據(jù)，目前尚無其他方法可以取代。然而，因EEG自身的局限性，在診斷癲癇時還有許多不足之處，其主要缺點是陽性檢查率低。由于癲癇發(fā)作突然，且歷時短暫(除了癲癇持續(xù)狀態(tài)外)，用常規(guī)腦電圖(REEG)檢查時大多數(shù)癲癇的異常放電已經(jīng)終止，故使用常規(guī)腦電圖檢查陽性率低，不容易與非癲癇性抽搐區(qū)別開，腦電圖未見癲癇樣放電也不能排除癲癇的診斷。便攜式動態(tài)腦電圖(AEEG)描記時間長，提高了檢查的陽性率，但不容易區(qū)分偽差干擾，極易產(chǎn)生假陽性，故不利于發(fā)作事件性質(zhì)的判定及癲癇類型的診斷。數(shù)字化視頻腦電圖(VEEG)充分利用了AEEG的優(yōu)點，同時結(jié)合視頻錄像分析，有利于對偽差的排除，顯著提高了診斷的準確性與檢查的陽性率。視頻腦電圖的長時間監(jiān)測，稱為長程視頻腦電圖。目前雖有很多現(xiàn)代化的診斷方法[如CT、核磁共振成像(MRI)、單光子發(fā)射計算機斷面成像(SPECT)等]，卻只能助于明確某些癲癇的病因，對癲癇本身的診斷卻無能為力。

2 VEEG的用途和重要性

長程VEEG能明確癲癇的診斷、癲癇類型以及病灶定位，目前基本已成為共識。VEEG在癲癇灶的定位、癲癇分類和診斷癲癇綜合征類型中起著關(guān)鍵作用[2]。癲癇的正確分類是臨床合理用藥的基礎(chǔ)，對于確診為癲癇并確定其發(fā)作類型的患者，應(yīng)選擇合適的抗癲癇藥物，不同類型的癲癇治療及預(yù)后又不同。VEEG監(jiān)測顯示癲癇患者的腦電圖變化對藥物的選擇、減量、停藥是有很大幫助的；可根據(jù)患者臨床癥狀和腦電圖異常放電的起源和擴散方式以協(xié)助癲癇灶的定位，為選擇手術(shù)方式提供參考?？梢奦EEG在癲癇的診斷、治療中十分重要。

3 VEEG的新進展

VEEG已廣泛應(yīng)用于臨床多年，各方面的新進展也較多。本文主要從目前VEEG對發(fā)作性事件(Paroxysmal events)的診斷、鑒別診斷的角度來論述最近的新進展。

假性癲癇發(fā)作(Pseudoseizures)又稱為非癲癇性抽搐(Non-epileptic spells，NES)，在精神科、神經(jīng)科以及兒科較常見，其包含精神性非癲癇抽搐(Psychogenic non-epileptic seizures，PNES)和生理性非癲癇性抽搐。NES有部分學(xué)者主要指PNES，其與精神因素和(或)精神疾病有密切關(guān)系。VEEG最主要是用于癲癇性抽搐和精神性非癲癇性抽搐的鑒別診斷。檢查對象又分兒童/青少年和老年人兩大類人群。因為這兩類人群的發(fā)作性事件較常見。

發(fā)作性事件在兒童和青少年人群表現(xiàn)很豐富，許多人員使用VEEG對他們的發(fā)作性事件進行了各個方面的研究，結(jié)果一致認為，在診斷和治療兒童/青少年的發(fā)作性事件中，持續(xù)使用VEEG監(jiān)測是一個有效和有價值的方法。在這年齡段的兒童/青少年的腦功能電生理變化很大，導(dǎo)致腦電圖變化很大，這給診斷也帶來了嚴重挑戰(zhàn)。

3.1 VEEG對兒童非癲癇性抽搐(NES)的診斷 即使對于臨床經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師，兒童非癲癇性抽搐的診斷也是一個挑戰(zhàn)[3]。Montenegro等[3]對746例原被擬診斷為癲癇的患兒，給予VEEG檢查后，發(fā)現(xiàn)其中 109 例(14.6%)是 NES。Riquet等[4]回顧了320名兒童中的VEEG，診斷為癲癇是150例(46.9%)，非癲癇事件是73例(22.8%)。Asano等[5]分析了懷疑是癲癇的1 000例兒童的VEEG，患兒(年齡1個月～17歲)平均檢查時間是1.5 d，結(jié)果315例(31.5%)被確診是癲癇，219例(21.9%)被確診是非癲癇?？梢姳粩M診斷為“癲癇”的兒童中NES比例還是比較高的(14.6%～21.9%)，VEEG在明確癲癇診斷這方面有重要意義，能減少誤診及相應(yīng)的誤治。研究顯示監(jiān)測時間越長，癲癇的確診率越高[5](P＜0.001)。

3.2 VEEG監(jiān)測在老年人發(fā)作性事件中的應(yīng)用 因為老年人口總數(shù)增多導(dǎo)致老年癲癇患者人數(shù)也明顯增多。老年人的癲癇與兒童癲癇有明顯不同，前者多數(shù)是繼發(fā)性癲癇，在頭顱MRI或CT檢查中可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，后者多數(shù)是原發(fā)性癲癇，其不光要控制癲癇，也要注意原發(fā)病的治療。關(guān)于老年人發(fā)作性事件的VEEG研究報道文獻不多。在老年人發(fā)作性事件中，VEEG是絕大部分老年人確診為癲癇的重要方法，且能協(xié)助判斷是否該服用抗癲癇藥，在老年人中，VEEG的監(jiān)測有助于精神性非癲癇性抽搐的診斷和管理[6]。Abubakr等[6]研究的58例均＞60歲的發(fā)作性事件患者，經(jīng)VEEG檢查發(fā)現(xiàn)6例是PNES。Kawai等[7]對34例＞60歲均有抽搐患者進行VEEG檢查，結(jié)果12例(35%)是癲癇性抽搐：絕大部分是顳葉癲癇(75%)，剩下的PNES的22例中，10例(45%)有精神性非癲癇抽搐，12例(55%)是別的生理性非癲癇抽搐。Kipervasser等[8]回顧性分析了16例＞60歲的發(fā)作性事件患者，經(jīng)過VEEG檢查，其中有6例被確診癲癇，有7例診斷為NES，1例患者既有NES又有癲癇，2例患者暫未能確診。用VEEG隨訪和藥物治療后，老年人每個月事件發(fā)作的頻率明顯減少(P＜0.001)?？梢奦EEG在評估老年人發(fā)作性事件起一個極其重要的角色，其在老年性發(fā)作性事件中的病因診斷和治療中有重要價值。但是目前多數(shù)地區(qū)尚未充分利用該技術(shù)方法于老年性患者發(fā)作性事件的診治中去。有種情況是不能忽視的，有些患者同時既有癲癇又有非癲癇事件。Riquet等[4]報道在發(fā)作性事件的兒童中，該情況的發(fā)生率為3%(11/320)。Kipervasser等[8]回顧性分析了16例＞60歲的發(fā)作性事件患者的VEEG研究結(jié)果，其中1例患者既有NES又有癲癇?？梢姶祟惢颊咴\斷時更加要仔細，不要滿足于得到一種診斷就終止檢查。

3.3 VEEG監(jiān)測時間的把握 如何把握好VEEG的監(jiān)測時間很重要，監(jiān)測時間短了可能發(fā)現(xiàn)不了癲癇樣放電，但監(jiān)測時間太長，患者的費用負擔(dān)越重，依從性也越差。目前對監(jiān)測時間尚無統(tǒng)一認識，一般要根據(jù)患者的實際臨床發(fā)作情況而定，傾向于2～3 d，對于一些偶發(fā)性的患者，則需要監(jiān)測的時間更長。Lobello等[9]回顧性分析因發(fā)作性行為事件而入選的連續(xù)的199例成年患者的VEEG結(jié)果，絕大多數(shù)發(fā)作性事件在入院后2 d能明確病因的性質(zhì)，有151例(75.9%)做出了明確診斷。Asano等[5]認為對于那些不是經(jīng)常出現(xiàn)發(fā)作性事件的兒童，VEEG監(jiān)測應(yīng)長于3 d。Park等[10]研究后認為，給予1 d或2 d的VEEG監(jiān)測是肌陣攣性癲癇少年患者做出正確診斷所需要的時間，尤其癥狀表現(xiàn)非典型或常規(guī)腦電圖是正常的患者。VEEG被認為是診斷PNES的金標(biāo)準，盡管目前的VEEG設(shè)備越來越先進，然而在診斷有些癲癇/非癲癇性抽搐方面還是困難的，尤其是發(fā)作頻率比較低的患者。Bodde等[11]報道，從最初PNES發(fā)生到最終診斷為非癲癇性和精神性發(fā)作的平均時間是7年。診斷延遲的原因作者分析是：診斷PNES是通常限于腦電圖的陰性結(jié)果。有時患者可能監(jiān)測幾天甚至更久之后才捕捉到癲癇樣放電，此時才能診斷是癲癇?？梢娨话惆l(fā)作性事件的VEEG監(jiān)測都需要2 d以上時間，目前多數(shù)VEEG是監(jiān)測24 h，這還是存在漏診的風(fēng)險。

4 VEEG監(jiān)護病房的設(shè)計與應(yīng)用

目前越來越多的監(jiān)護病房中均安裝了VEEG，尤其是兒童重癥監(jiān)護病房(ICU)，兒童也是使用VEEG的重要人群。當(dāng)設(shè)計兒科VEEG監(jiān)護病房時，有許多問題需要考慮到才能充分利用該技術(shù)，如VEEG病房的總體設(shè)計、設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)、人員和治療安排與VEEG的判定分析等，均需被考慮到。只有仔細考慮到這些問題，VEEG監(jiān)測才能被處于一個安全和穩(wěn)定的有效模式[12]。VEEG在兒科ICU病房的應(yīng)用也是值得關(guān)注的。有報道在新生兒ICU病房患者的癲癇發(fā)病率較高，Shahwan等[13]研究了100例昏迷患兒，中位腦電圖監(jiān)測時間是20 h，有7例(7%)被證實有癲癇發(fā)作，他認為在兒科ICU病房給予短的持續(xù)的VEEG監(jiān)測比常規(guī)EEG更適合。

5 分析VEEG結(jié)果的人員安排

VEEG目前是越來越常規(guī)的診斷工具，從事腦電圖分析的人員也越來越多，但是相當(dāng)部分腦電圖分析人員并不是專業(yè)神經(jīng)病、精神病學(xué)等?？迫藛T，而是普通醫(yī)技人員。他們對癲癇以及非癲癇性抽搐的發(fā)病機理、治療和病情演變等認識還缺乏深刻理解，所以導(dǎo)致其容易在對腦電圖分析時出現(xiàn)誤診或漏診。Iriarte等[14]認為有20%～30%的被診斷為“癲癇”的患者其實不是真正的癲癇，其原因是過度和錯誤診斷(水平不高導(dǎo)致)。癲癇的正確診斷和避免錯誤治療十分重要，所以應(yīng)該由專門的臨床醫(yī)師進行VEEG的檢查和分析工作。必須對醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員進行良好的專業(yè)訓(xùn)練，才能對VEEG結(jié)果做出合適的解釋[14]。

眾所周知VEEG在癲癇和非癲癇的診治中有非常重要的作用。癲癇患者的經(jīng)濟負擔(dān)重也是公認的。從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究的結(jié)果看來，VEEG也是十分值得推崇的。Chemmanam等[15]分析了在發(fā)展中國家的綜合性癲癇診治項目中的VEEG的診斷價值、治療獲益和成本-效果利用情況，結(jié)果表明：VEEG能顯著減少抗癲癇藥的治療，盡量減少醫(yī)學(xué)和非醫(yī)學(xué)成本。VEEG對于長期的治療患者，其能是那些對于診斷和治療困難的發(fā)作性事件的患者獲益更大。VEEG對于非癲癇性抽搐的患者也顯著減少診療相關(guān)費用。Martin等[16]研究了20例患者，他們?yōu)榫灰曨l腦電圖監(jiān)測證實的PNES，比較VEEG診斷前和診斷6個月時患者為藥物治療、門診隨訪和急診室和診斷檢查均顯著減少?？梢奦EEG對于癲癇和非癲癇性發(fā)作事件的患者均能減少診療成本以及相關(guān)費用。

總之目前已明確VEEG在在癲癇和非癲癇的發(fā)作性事件的診治中有重要的不可替代的作用，但是VEEG檢查的時間、檢查結(jié)果的分析和VEEG在各類發(fā)作性事件的性質(zhì)判定等方面還有待進一步深入研究。

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