孫化萍 高衛(wèi)萍 洪德建 陸綿綿 李紅梅

(江蘇省中醫(yī)院眼科，江蘇 南京 210029)

內(nèi)眼手術(shù)圍手術(shù)期中醫(yī)藥辨治思路

孫化萍 高衛(wèi)萍1洪德建 陸綿綿 李紅梅

(江蘇省中醫(yī)院眼科，江蘇 南京 210029)

手術(shù)期間;眼疾病;中醫(yī)藥療法

眼科圍手術(shù)期是指從確定眼科手術(shù)治療之時起至與這次手術(shù)有關(guān)的治療結(jié)束為止的一段時間，包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3個階段。在此期間，有許多與治療和視功能恢復(fù)有關(guān)的問題貫穿其中，并直接影響著手術(shù)效果。為獲得良好的手術(shù)效果，盡可能地減少和避免各種并發(fā)癥，除手術(shù)操作應(yīng)合理、正確外，還必須高度重視圍手術(shù)期管理。凡是在眼科疾病手術(shù)(含激光)治療期間，包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后，配合運用中藥、針灸等治療，以利手術(shù)進行，減輕手術(shù)反應(yīng)，防治手術(shù)并發(fā)癥，縮短病程，提高療效，皆為眼科圍手術(shù)期中醫(yī)治療的范疇，實際上也包括行針刺麻醉的各種眼科手術(shù)［1］?，F(xiàn)將中醫(yī)藥干預(yù)眼科圍手術(shù)期的辨治思路介紹如下。

1 存在的問題

內(nèi)眼手術(shù)圍手術(shù)期存在著許多尚待解決的問題，如除了所有手術(shù)都有可能出現(xiàn)的眼內(nèi)出血、疼痛、炎癥反應(yīng)及感染外，青光眼術(shù)前眼壓控制不理想和視網(wǎng)膜脫離術(shù)前網(wǎng)膜隆起度高增加了術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風險，術(shù)中及術(shù)后驅(qū)逐性脈絡(luò)膜出血，青光眼術(shù)后脈絡(luò)膜脫離、前房淺甚或不形成及濾過泡瘢痕化引起眼壓控制不理想而出現(xiàn)的殘余性青光眼，白內(nèi)障術(shù)后一過性高眼壓及后期的黃斑囊樣水腫，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后繼發(fā)高眼壓，視網(wǎng)膜下積液久不吸收。以上這些問題都直接影響著患者的生活質(zhì)量和視功能的恢復(fù)。如何積極預(yù)防和治療手術(shù)前后的各種并發(fā)癥和后遺癥，保證手術(shù)治療的遠期療效是內(nèi)眼手術(shù)圍手術(shù)期研究的重點課題。

2 中醫(yī)辨治思路

由于歷史條件的限制，傳統(tǒng)中醫(yī)眼科學無法窺及晶狀體后方的眼內(nèi)結(jié)構(gòu)，對青光眼的認識也是僅限于患者的自覺癥狀及眼壓增高，病機特點與玄府閉塞有關(guān)，而對引起眼壓升高的前房角精細結(jié)構(gòu)異常無從知曉。因此，以往的內(nèi)眼手術(shù)僅限于針對白內(nèi)障的金針撥內(nèi)障術(shù)，不可能對其他各種內(nèi)眼病采取手術(shù)治療。現(xiàn)代中醫(yī)眼科則借用了各種檢查設(shè)備，將中醫(yī)眼科的望診范圍從眼外延伸到眼內(nèi)，將現(xiàn)代中醫(yī)眼科結(jié)合了醫(yī)學影像、西醫(yī)眼科學的研究成果，從而使中醫(yī)在理論和臨床上與現(xiàn)代醫(yī)學的有機結(jié)合成為可能，這也是中醫(yī)干預(yù)內(nèi)眼手術(shù)圍手術(shù)期各階段的契入點。

需要手術(shù)的內(nèi)眼病常見的主要有白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜脫離及玻璃體積血，圍手術(shù)期中醫(yī)病機重點有所側(cè)重，中醫(yī)藥治療不可執(zhí)一法一方以期解決全部問題，必須以中醫(yī)整體觀念、辨證論治為指導(dǎo)，抓住各種疾病不同時期的主要病機，以個性與共性相結(jié)合，從內(nèi)眼手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3個方面進行干預(yù)。

2.1 內(nèi)眼手術(shù)前 內(nèi)眼疾病不同，手術(shù)方式也不同，但在術(shù)前中醫(yī)治療的目的均為調(diào)整機體全身情況，改善眼部條件，為手術(shù)創(chuàng)造良好機會。雖然客觀地講，到目前為止，臨床上中藥口服未發(fā)現(xiàn)能有效去除混濁的晶狀體、快速持久地降低眼壓、徹底清除眼內(nèi)積血及解除或緩解玻璃體視網(wǎng)膜牽拉使視網(wǎng)膜復(fù)位，中醫(yī)的術(shù)前干預(yù)只是起到輔助作用，但這種干預(yù)可在一定程度上對減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生大有裨益。

中醫(yī)治病非常重視情緒因素，尤其在術(shù)前，手術(shù)者必須重視患者的心理狀態(tài)。如對手術(shù)有害怕、焦慮心理，表現(xiàn)為情志抑郁、憂心忡忡，甚至食欲不振的患者，根據(jù)中醫(yī)理論，可辨證為肝郁氣滯，或肝木橫克脾土，兼以脾虛，當以疏肝解郁、健脾行氣為治則，可選用逍遙散加減，配合心理疏導(dǎo)，以減輕手術(shù)應(yīng)激不良反應(yīng)。同時因為每個手術(shù)的對象術(shù)前所處的身體狀況也有差異，體質(zhì)有寒熱虛實不同，辨證治療時亦應(yīng)加以參考。

另外，內(nèi)眼手術(shù)前還要根據(jù)眼病的具體情況進行中醫(yī)藥干預(yù)治療。如對裂孔源性視網(wǎng)膜脫離患者水濕上泛者，方用五苓散加減，尚需根據(jù)病的虛實進行辨證，脾虛濕盛者健脾滲濕，陽虛水停者溫陽化氣利水。通過術(shù)前用藥可促進視網(wǎng)膜下積液的吸收，使視網(wǎng)膜的隆起度降低，減少手術(shù)中放液并發(fā)癥的發(fā)生幾率。如對急性閉角型青光眼急性發(fā)作期術(shù)前清肝利水，散結(jié)明目。根據(jù)患者全身和眼部情況，可從氣、火、痰及瘀入手。若肝火亢盛出現(xiàn)頭痛如

劈，眼珠脹痛，惡心嘔吐，溲赤便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等，可與綠風羚羊飲(《醫(yī)宗金鑒》)合用;若由肝氣郁結(jié)而引起的情志不舒，食少納呆，惡心嘔吐，可佐以疏肝理氣、降逆止嘔之當歸、柴胡、枳殼、陳皮、黃連、生姜等;若由陰虛陽亢引起心煩失眠、眩暈耳鳴，口干咽燥、舌紅少苔、脈細數(shù)等，可予知柏地黃湯加減。通過辨證用藥，改善患者自覺癥狀，降低眼壓，減輕眼部充血等炎癥反應(yīng)，減少術(shù)中、術(shù)后因術(shù)前高眼壓帶來的驅(qū)逐性脈絡(luò)膜出血、術(shù)后淺前房及脈絡(luò)膜脫離的可能［2］。糖尿病性視網(wǎng)膜病變需要手術(shù)時往往已達Ⅳ期以上，患者全身常表現(xiàn)為陰陽氣血虧虛，而致氣滯、血瘀及痰濁阻絡(luò)，眼部表現(xiàn)為視網(wǎng)膜新生血管，玻璃體積血、機化及增殖，術(shù)中、術(shù)后極易出血，因此術(shù)前可根據(jù)患者情況，或益氣，或補血，或滋陰，或溫陽，在活血化瘀之時輔以益氣攝血及止血藥物，以改善手術(shù)條件。

2.2 內(nèi)眼手術(shù)過程中 在內(nèi)眼手術(shù)過程中中藥鮮有使用，中醫(yī)干預(yù)可考慮從針刺麻醉入手，如取患側(cè)耳穴眼、肺、肝及神門的電脈沖刺激或手法捻針［3］。白內(nèi)障手術(shù)因手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，僅用表面麻醉藥就可以消除患者疼痛。但青光眼特別是急性閉角型青光眼患者因術(shù)前往往眼壓高、眼部反應(yīng)重，術(shù)中常會疼痛。視網(wǎng)膜脫離手術(shù)時，因術(shù)中需要牽拉眼肌，患者往往疼痛也明顯，甚至可能出現(xiàn)眼心反射，手術(shù)中通過針刺麻醉可以提高疼痛閾值，減輕術(shù)中不適，降低手術(shù)風險。

2.3 內(nèi)眼手術(shù)后 雖然近年來發(fā)展迅速的白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)、抗青光眼手術(shù)、視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)及玻璃體切割術(shù)等現(xiàn)代眼科顯微外科手術(shù)與傳統(tǒng)中醫(yī)眼科鉤割針烙手術(shù)方法有很大的差別，但其本質(zhì)均歸屬于開導(dǎo)的外治法，其治療手段大多數(shù)相當于中醫(yī)八法中的消法。手術(shù)的目的在于清除有形的瘀血、痰濁、水濕等有形之物(混濁的晶狀體，玻璃體腔內(nèi)的積血、混濁物，視網(wǎng)膜前的玻璃體牽拉，視網(wǎng)膜下的積血、積液等)?！秾徱暚幒ゃ^割針烙宜戒慎論》曰:“此四者……若論治法，實開泄郁滯，滌除瘀積之一法也。惟要癥候明而部分當，始可施治，先伐標而后治本，則氣血寧，而精膏無耗澀枯傷之患，輪廓無誤失損害之過?！毖蹫橛膽羯耖T之地，清靈至純，最怕外邪干擾，而各種手術(shù)在開導(dǎo)、伐標的同時也擾動了氣血，影響了眼內(nèi)的正常代謝，或引起葡萄膜的炎癥反應(yīng)，或損傷眼內(nèi)血絡(luò)，或影響房水的循環(huán)，或?qū)е乱暰W(wǎng)膜內(nèi)外屏障的功能異常，從而引起患者眼部的不適癥狀和視功能的減退。因此，在內(nèi)眼手術(shù)后，雖然瘀血、痰濁及水濕等大部分被清除，但仍呈現(xiàn)出有形之邪祛而未盡，眼內(nèi)氣血受損的病機變化?！秾徱暚幒ら_導(dǎo)之后宜補論》曰:“醫(yī)人若能識病之輕重，察病之虛實，宜開導(dǎo)，而開導(dǎo)之后，隨即補之，使病目者氣血無傷害之弊，庶可稱通權(quán)達變之良醫(yī)矣?！薄搬樅螽斦詹∮盟?，內(nèi)治其本，或補或瀉，或溫或涼，各隨癥之所宜。若只治其標，不治其本，則氣不定，不久復(fù)為患矣”。說明中醫(yī)早已注意到術(shù)后中醫(yī)中藥干預(yù)的重要性。

白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)由于手術(shù)切口小，大多數(shù)患者術(shù)后僅用強效的皮質(zhì)類固醇激素就足夠，但由于部分患者晶體核過硬，或角膜內(nèi)皮細胞數(shù)目偏少，或手術(shù)中晶體皮質(zhì)殘留，或人工晶體本身的刺激等，術(shù)后角膜、前房等眼前節(jié)的炎癥反應(yīng)較重，個別患者還出現(xiàn)假性或真性的細菌感染表現(xiàn)。此乃熱邪或風邪乘虛而入，用石決明散以平肝清熱，嚴重者可用五味消毒飲或龍膽瀉肝湯或千金葦莖湯等清熱解毒［4］，另外當輔以養(yǎng)血活血除風之品扶正祛邪以加快眼部血液和房水循環(huán)，促進炎癥消退，加速滲出物以及滲出膜膜的吸收，盡早恢復(fù)角膜透明。

青光眼手術(shù)后最常見的并發(fā)癥為淺前房、低眼壓、脈絡(luò)膜脫離及前房出血等，治療失當則會造成角膜混濁、虹膜粘連、晶狀體混濁乃至影響視功能。如王明芳認為前房延緩形成常由濾過過強、葡萄膜的炎癥反應(yīng)和脈絡(luò)膜脫離所致，其最終病機為水液不循常道，故以利水為主要治法，方用五苓散加減，對氣虛運化水濕無力者，可合用四君子湯或參苓白術(shù)散以健脾益氣利水滲濕，對有葡萄膜炎癥反應(yīng)者，應(yīng)合以平肝清熱的的石決明散加減［5］。眼壓控制不佳者多為濾過通道不暢、濾過泡周圍瘢痕化所致，此為瘀滯水停，竅道閉阻，當用通竅活血湯合或桃紅四物湯合五苓散加減以活血行氣，利水降壓。對前房出血者則根據(jù)出血時間、顏色來辨證用藥，其中早期的鮮紅出血，應(yīng)以涼血止血為主，活血為輔，宜選用止血而不留瘀之生蒲黃湯加減;黯紅色出血，應(yīng)以活血化瘀為主，行氣為輔，可用血府逐瘀湯加減［5］。部分青光眼患者經(jīng)過抗青光眼術(shù)后眼壓已降至正常，但視神經(jīng)的損害仍在繼續(xù)，終成青盲。因青盲多發(fā)生于疾病的中晚期，久病及腎，精血同源，肝腎俱虛，目系失養(yǎng)而目竅萎閉，則視神經(jīng)纖維退變、萎縮。另外，氣血失和，瘀血內(nèi)停，目中脈絡(luò)受阻，氣血津液不能上榮于目系，目系也失養(yǎng)。故肝腎虧虛、瘀血內(nèi)停是導(dǎo)致青光眼視神經(jīng)病理改變的主要病機，中醫(yī)治療當以滋養(yǎng)肝腎、活血化瘀為主，通絡(luò)開竅為輔，可考慮選用杞菊地黃丸合桃紅四物湯加石菖蒲、路路通、麝香等。

玻璃體積血、增殖性視網(wǎng)膜病變等疾病行玻璃體切除術(shù)后仍以瘀血痰濁內(nèi)阻為主。一方面，需行玻璃體切除術(shù)的原發(fā)病多為視網(wǎng)膜靜脈阻塞、靜脈周圍炎及糖尿病性視網(wǎng)膜病變等，這些疾病多有血瘀的病理改變，離經(jīng)之血多瘀血，血不利則化為水，水濕、瘀血互結(jié)，病程日久，引起血管閉塞、視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜前或視網(wǎng)膜下的增殖膜形成及黃斑囊樣水腫等，術(shù)中經(jīng)過玻璃體切除及膜剝離后瘀血、增殖已去，但水濕仍存，血管的閉塞仍在，復(fù)因術(shù)中聯(lián)合的眼內(nèi)激光光凝也能致瘀，因此術(shù)后仍發(fā)為眼內(nèi)水瘀證，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜的水腫、出血和滲出等癥。另一方面，瘀血不去，新血不生，玻璃體積血的病因很大程度上與新生血管的出血有關(guān)，而新生血管往往出現(xiàn)在毛細血管無灌注區(qū)周圍，眼內(nèi)視網(wǎng)膜本有缺血，加之手術(shù)創(chuàng)傷可致血管受損，視衣失養(yǎng)。故出血性眼病術(shù)后，病機以瘀血痰濁內(nèi)阻為主，眼內(nèi)氣血受損為次。治療時在應(yīng)用激光光凝的同時，中醫(yī)應(yīng)以祛瘀利水、化痰通絡(luò)為主，并據(jù)臟腑功能偏盛偏衰，輔以平肝、清熱、通腑、益氣及滋陰等法以防再次出血，佐以祛風法以減輕患者眼部術(shù)后反應(yīng)引發(fā)的刺激癥狀，而且祛風藥本身大多亦具有通絡(luò)作用。具體選藥時，可用血栓通、血塞通、川芎嗪、葛根素注射液等活血化瘀、利水。中藥湯劑可選用除風益損湯合五苓散，并加用清熱涼血止血藥，如三七、大薊、小薊、白茅根、生蒲黃、益母草等。同時也要顧護正氣，如配伍使用黃芪、白術(shù)等以防祛瘀化痰利水藥損傷正氣，氣不攝血而引發(fā)再次出血。若痰濁瘀血經(jīng)中西醫(yī)治療得以消退后則當以滋補肝腎、益氣養(yǎng)陰為主，首選杞菊地黃湯、五子補腎丸、石斛夜光丸及補陽還五湯等方為主，佐以祛瘀利濕藥。

孔源性視網(wǎng)膜脫離應(yīng)盡早手術(shù)治療，但視網(wǎng)膜脫離復(fù)位只是治療的一個重要步驟，更重要的是促使其功能恢復(fù)，所以本病除盡早進行手術(shù)復(fù)位外，對術(shù)后也需早期使用中藥治療。陸綿綿在臨床上針對視網(wǎng)膜脫離手術(shù)后裂孔封閉，但仍有部分積液留滯于視網(wǎng)膜組織中神經(jīng)上皮層與色素上皮層之間吸收不良，或兼見頭重胸悶、食少體倦、泛惡、苔白滑者，辨證為濁氣上泛，水濕潴留，清竅閉塞，治宜利水消腫，方用五苓散加減可加快術(shù)后視網(wǎng)膜下積液吸收、視網(wǎng)膜復(fù)位和功能改善。對術(shù)后脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜下出血及(或)玻璃體積血明顯或兼頭痛眼痛，胸脅脹痛，舌質(zhì)黯紅或有瘀斑者，多為術(shù)中放液，脈絡(luò)膜損傷，瘀血阻滯，或視網(wǎng)膜血管損傷，血溢絡(luò)外，滯于神膏，辨證為氣滯血瘀，血溢絡(luò)外，治宜止血化瘀，方選生蒲黃湯加減以止血而不留瘀，以促進視網(wǎng)膜下出血和玻璃體出血的吸收，加快視網(wǎng)膜的復(fù)位，防止視網(wǎng)膜皺褶的發(fā)生，有利于視網(wǎng)膜恢復(fù)。對術(shù)后視網(wǎng)膜脫離從解剖上復(fù)位，裂孔封閉，但術(shù)后視網(wǎng)膜色澤差，功能不足，視力恢復(fù)欠佳者，辨證為肝腎不足，目失濡養(yǎng)，方選補益肝腎的五子補腎丸加減，達補益肝腎、營養(yǎng)網(wǎng)膜、改善網(wǎng)膜功能之作用，以提高視力［6］。

小 結(jié) 中醫(yī)辨證論治對促進眼內(nèi)手術(shù)視功能恢復(fù)、減少圍手術(shù)期并發(fā)癥等均起著重要作用，可有效地鞏固和加強手術(shù)治療效果，改善患者生存質(zhì)量，這也是中西醫(yī)結(jié)合眼科的優(yōu)勢所在。當然由于眼病病因病機變化多端，證候變化極為復(fù)雜，因此尚需探討不同疾病演變的特異性、規(guī)律性，深入、全面地認識內(nèi)眼手術(shù)圍手術(shù)期的病因病機，從而更好地指導(dǎo)臨床。

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［4］代麗娟，李晟，段俊國，等.王明芳教授眼科圍手術(shù)期的中醫(yī)辨證論治經(jīng)驗［J］.陜西中醫(yī)學院學報，2008，31(2):9-10.

［5］王萬杰，周華祥，繆馨.王明芳教授治療青光眼圍手術(shù)期的經(jīng)驗［J］.成都中醫(yī)藥大學學報，2007，30(4):18.

［6］高衛(wèi)萍，孫化萍.陸綿綿教授辨治視網(wǎng)膜脫離術(shù)后三法［J］.江蘇中醫(yī)藥，2006，27(6):45-46.

R771.053.1

A

1002-2619(2011)10-1539-03

1 南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院中醫(yī)五官科教研室，江蘇 南京 210029

孫化萍(1971—)，女，副主任醫(yī)師，博士。從事眼科臨床工作。

2011-04-15)