卒中后吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理

周曉娜 車 媛

(中國(guó)人民解放軍北京軍區(qū)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京 100125)

卒中后吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理

周曉娜 車 媛

(中國(guó)人民解放軍北京軍區(qū)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京 100125)

康復(fù)護(hù)理;吞咽障礙;卒中;并發(fā)癥;護(hù)理

吞咽障礙是卒中常見(jiàn)的癥狀之一，50%卒中患者發(fā)病后伴有不同程度的吞咽障礙。輕者只有吞咽不暢感或出現(xiàn)誤咽，重者因水和營(yíng)養(yǎng)的攝取困難，患者生活質(zhì)量低，不但影響患者的早期康復(fù)治療，而且使患者的生命受到威脅［1］。重視吞咽困難，加強(qiáng)護(hù)理工作和康復(fù)訓(xùn)練，積極促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)，對(duì)減少并發(fā)癥，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，減少病死率具有重要意義。卒中后機(jī)體功能恢復(fù)的最佳時(shí)機(jī)在發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)，尤其在最初幾周，早期康復(fù)訓(xùn)練可最大程度促進(jìn)功能恢復(fù)。2010-01—2011-01，我科對(duì)卒中后吞咽障礙進(jìn)行了康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理，均取得了很好療效，現(xiàn)將康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 護(hù)理

1.1 能自行進(jìn)食患者飲食護(hù)理 吞咽困難的患者進(jìn)食量少，必然導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)失調(diào)，因此應(yīng)囑患者保證飲食的質(zhì)量，并根據(jù)病情鼓勵(lì)患者進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)，但應(yīng)少食多餐，避免粗糙、過(guò)冷、過(guò)熱和有刺激的食物，如濃茶、咖啡、辣椒及醋酸等。給患者提供充足的進(jìn)食時(shí)間，每次進(jìn)食要少，讓患者充分咀嚼。如有食物滯留在口內(nèi)，鼓勵(lì)患者用舌的運(yùn)動(dòng)將食物后送以得吞咽。

1.2 鼻飼患者飲食護(hù)理 患者不能吞咽時(shí)給予鼻飼飲食。教給患者及照顧者飲食的原則、內(nèi)容、胃管鼻飼的方法及注意事項(xiàng)。飲食原則、內(nèi)容為進(jìn)食高蛋白、高維生素及無(wú)刺激性的流質(zhì)，如牛奶、蒸雞蛋、豆奶、魚湯及菜湯等，應(yīng)供給足夠的熱量。

1.3 防窒息護(hù)理 注意保持進(jìn)餐環(huán)境的安靜、舒適，減少進(jìn)餐時(shí)環(huán)境中分散注意力的干擾因素，如電視、收音機(jī)及護(hù)理活動(dòng)等。告訴患者進(jìn)餐時(shí)不要講話，以避免嗆咳、誤吸等;坐位時(shí)姿勢(shì)端正。

1.4 靜脈補(bǔ)充高價(jià)營(yíng)養(yǎng) 靜脈內(nèi)給予治療藥物的同時(shí)，可酌情靜脈補(bǔ)充高價(jià)營(yíng)養(yǎng)，如靜脈用多種維生素、脂肪乳及血漿等，以增強(qiáng)體質(zhì)配合治療。輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格注意無(wú)菌操作，防止污染，并做好輸液的巡視工作，定期測(cè)體質(zhì)量和判斷營(yíng)養(yǎng)狀況。

1.5 對(duì)癥護(hù)理 進(jìn)食后出現(xiàn)嘔吐的患者，應(yīng)立即將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物吸入氣管引起窒息，保持呼吸道通暢，仔細(xì)觀察嘔吐物的性質(zhì)、顏色、氣味及量的變化，并立即清潔口腔，清除被褥上的嘔吐物以減少惡性刺激?；颊哌M(jìn)食后出現(xiàn)胸悶、胸痛，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。腹脹嚴(yán)重者可采用肛管排氣。

1.6 心理護(hù)理 由于本病發(fā)生突然，患者由正常的生活突然變?yōu)樯畈荒茏岳?，基本生理需求得不到保障，治療后恢?fù)又較緩慢，產(chǎn)生自卑感，失去戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，甚至絕望而拒絕治療和護(hù)理。因此，心理護(hù)理非常必要，讓患者認(rèn)識(shí)自己，關(guān)注自己，糾正患者歪曲認(rèn)知，建立合理認(rèn)知，充分調(diào)動(dòng)家庭積極因素，從心理上減輕患者的抑郁情緒。在與患者接觸過(guò)程中充分運(yùn)用多種交流技巧，針對(duì)每個(gè)患者的性格特點(diǎn)、文化程度和社會(huì)閱歷等，分別進(jìn)行心理疏導(dǎo)和開(kāi)展健康教育講座［3］。

1.7 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 認(rèn)真觀察患者意識(shí)及飲食情況，包括經(jīng)口進(jìn)食時(shí)是否嗆咳，進(jìn)食所需的時(shí)間，每口、每次進(jìn)食量及種類。吞咽困難的患者，進(jìn)食時(shí)口腔容易存留食物殘?jiān)?，?yīng)及時(shí)協(xié)助清潔口腔。流涎、不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，進(jìn)行口腔護(hù)理。

2 康復(fù)訓(xùn)練

分為基礎(chǔ)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練?；A(chǔ)訓(xùn)練是針對(duì)那些與攝食—吞咽活動(dòng)有關(guān)的器官進(jìn)行功能訓(xùn)練;攝食訓(xùn)練則是實(shí)際進(jìn)食的訓(xùn)練。

2.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練

2.1.1 口唇閉鎖練習(xí) 口唇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善食物或水從口中漏出。讓患者面對(duì)鏡子獨(dú)立進(jìn)行緊閉口唇的練習(xí)。對(duì)無(wú)法主動(dòng)閉鎖口唇的患者，可讓患者鼓腮、吹哨子的練習(xí)。其它練習(xí)包括口唇突出和旁拉、嘴角上翹(微笑)等。

2.1.2 下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 可促進(jìn)咀嚼功能，可以進(jìn)行自主的叩齒訓(xùn)練、下頜的對(duì)抗訓(xùn)練。對(duì)張口困難患者，可對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行冷刺激或輕柔按摩，使咬肌放松或用一手固定頭頂，另一手用力擠壓下頜，然后突然把推下頜的手突然放開(kāi)也可緩解咬肌緊張。

2.1.3 舌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 可以促進(jìn)對(duì)食丸的控制及向咽部輸送的能力?？勺尰颊呦蚯凹皟蓚?cè)盡力伸舌，伸舌不充分時(shí)，可用紗布裹住舌尖輕輕牽拉，然后讓患者用力縮舌，以促進(jìn)舌的前后運(yùn)動(dòng);通過(guò)舌伸出讓舌尖分別向上、下、左、右舔壓舌板訓(xùn)練舌的活動(dòng)度;用壓舌板對(duì)舌進(jìn)行上、下、左、右對(duì)抗練習(xí)以加強(qiáng)肌力。

2.1.4 冷刺激 冷刺激能有效地強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練，可使之易于誘發(fā)且吞咽有力。將毛筆(用毛筆是因?yàn)槊P的可變性強(qiáng)而且不易損傷軟腭、腭弓、舌根及咽后壁)放入冰水中使之濕透，然后輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后囑患者做吞咽動(dòng)作。如出現(xiàn)嘔吐反射即應(yīng)終止刺激，注意刺激應(yīng)不超過(guò)15 min。

2.1.5 頰肌內(nèi)收肌運(yùn)動(dòng) 囑患者輕張口后閉上，使雙頰部充滿氣體、鼓起腮，隨呼氣輕輕吐出，也可將患者手洗凈后，做吮手指動(dòng)作，或用壓舌板從口腔內(nèi)擴(kuò)張頰肌，然后讓患者發(fā)”u”音，以收縮頰部及輪匝肌肉運(yùn)動(dòng)。

2.1.6 聲帶內(nèi)收訓(xùn)練 通過(guò)聲帶內(nèi)收訓(xùn)練，以達(dá)到屏氣時(shí)聲帶閉鎖，防止食物進(jìn)入氣管。具體方法是:患者深吸氣，兩手按住桌子或在胸前對(duì)掌，用力推壓，閉唇、憋氣，大約5 s后大聲發(fā)“a”音。

2.1.7 咳嗽訓(xùn)練 吞咽困難患者由于肌力和體力下降、聲帶麻痹，咳嗽會(huì)變得無(wú)力。強(qiáng)化咳嗽有利于排出吸入或誤咽的食物，促進(jìn)喉部閉鎖。

2.1.8 聲門上吞咽訓(xùn)練 聲門上吞咽又稱“屏氣吞咽”，具體做法是由鼻腔深吸一口氣，然后屏住氣進(jìn)行空吞咽，吞咽后立即咳嗽。這一方法的原理是:屏住呼吸使聲門閉鎖、聲門氣壓加大及吞咽時(shí)食團(tuán)不易進(jìn)入氣管;吞咽后咳嗽可以清除滯留在咽喉部的食物殘?jiān)?/p>

2.1.9 咽外部刺激訓(xùn)練 用手指上下摩擦咽外部的皮膚，可引起舌部的前后運(yùn)動(dòng)，引發(fā)吞咽。

2.2 攝食訓(xùn)練 訓(xùn)練的適應(yīng)證是:患者意識(shí)狀態(tài)清醒，全身狀態(tài)穩(wěn)定，能產(chǎn)生吞咽反射，少量吸入或誤咽能通過(guò)隨意咳嗽咳出。

2.2.1 體位 由于口腔相及咽相同時(shí)存在功能障礙的患者較多，因此開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)應(yīng)選擇既有代償作用且又安全的體位。對(duì)臥床患者一般讓患者取軀干30°仰臥位，頭部前屈30°，該體位可利用重力使食物易于攝入和吞咽;頸部前傾可使頸前肌群放松，有利于吞咽。盡量坐著進(jìn)食，但要注意頭不能后仰。

2.2.2 食物的選擇 一般容易吞咽的食物具有下述特征:①柔軟、密度及性狀均一;②有適當(dāng)?shù)酿ば?、不易松?③易于咀嚼，通過(guò)咽及食管時(shí)容易變形;④不易在黏膜上滯留等。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況及飲食習(xí)慣進(jìn)行選擇，兼顧食物的色、香、味等。

2.2.3 一口量 即最適于吞咽的每次攝食入口量，正常人約為20 mL。對(duì)患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練時(shí)，如果一口量過(guò)多，或會(huì)從口中漏出，或引起咽部殘留導(dǎo)致誤咽;過(guò)少，則會(huì)因刺激強(qiáng)度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射。一般先以少量試之(4～5 mL)，然后酌情增加。另外，開(kāi)始以采用薄而小的匙子為宜。

2.2.4 調(diào)整進(jìn)食速度 指導(dǎo)患者以較常人緩慢的速度進(jìn)行攝食、咀嚼和吞咽。一般每餐進(jìn)食的時(shí)間控制在45 min左右為宜。

2.2.5 咽部滯留食物的去除法 側(cè)方吞咽，咽部?jī)蓚?cè)的“染狀隱窩”是最容易殘留食物的地方，讓患者分別左、右轉(zhuǎn)，做側(cè)方吞咽，可除去隱窩部的殘留食物。點(diǎn)頭樣吞咽，會(huì)厭谷是另一處容易殘留食物的部位。當(dāng)頸部后屈，會(huì)厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之，頸部盡量前屈，形似點(diǎn)頭，同時(shí)做空吞咽動(dòng)作，便可去除殘留食物。

2.3 其它治療

2.3.1 物理治療 可應(yīng)用低中頻電療法、肌電圖生物反饋療法等，增強(qiáng)吞咽相關(guān)肌肉的肌力，促進(jìn)吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性，達(dá)到改善吞咽功能的目的。

2.3.2 針灸治療 常用穴位有風(fēng)池、翳風(fēng)、廉泉、人迎、合谷、內(nèi)關(guān)、金津、玉液等。

3 討論

卒中是導(dǎo)致吞咽困難的主要病因，有報(bào)道約30%～50%的卒中有吞咽困難，腦干卒中的發(fā)生率約40% ～70%，單側(cè)半球發(fā)生率為35%［3］。以往解決腦血管病合并吞咽困難者均采用鼻飼方法，缺乏積極而又合理的吞咽康復(fù)訓(xùn)練，但吞咽障礙患者常因咽、喉、腭及舌肌廢用性萎縮，不利于功能重建，因此做好腦血管意外的護(hù)理工作尤為重要。進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，可防止咽下肌群發(fā)生失用性萎縮，能不斷向腦細(xì)胞輸入刺激信息，恢復(fù)和重建腦功能，對(duì)改善患者的生活自理能力，并將對(duì)腦血管病的最終預(yù)后產(chǎn)生積極影響，能最大限度地促使患者身心全面恢復(fù)，重返社會(huì)，提高生活質(zhì)量。

［1］韓書軍.腦卒中后吞咽障礙的護(hù)理研究進(jìn)展［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16(35):40-42.

［2］賈秀萍，董雪枝，張麗華.腦卒中病人吞咽障礙的護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練［J］.醫(yī)學(xué)信息:中旬刊，2010，5(7):1830-1831.

［3］賀雪琴，謝寧偉.卒中后吞咽障礙的護(hù)理干預(yù)［J］.職業(yè)與健康，2010，26(14):1679-1680.

R571;R743.306

A

1002-2619(2011)10-1566-02

周曉娜(1983—)，女，護(hù)師。從事臨床護(hù)理工作。

2011-05-16)