馬新英 楊明會(huì)

胃食管返流病(gastro-esophagitis reflux disease, GERD)是指胃食管反流引起的燒心、反酸等癥狀和/或食管炎。本病在歐美國(guó)家十分常見(jiàn)，隨著年齡的增加發(fā)病增加，中國(guó)隨著人民生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的變化，發(fā)病率也逐年升高[1]。經(jīng)過(guò)多年的臨床觀察與實(shí)踐，認(rèn)為肝脾的功能在整個(gè)疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療過(guò)程中起決定性作用，提出了以肝脾為中心的辨證治療，療效可靠、復(fù)發(fā)率低。

1 從肝脾論治的理論依據(jù)

1.1 肝脾與GERD抗反流結(jié)構(gòu)的關(guān)系

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，正常的食管解剖結(jié)構(gòu)和功能是防止病理性食管返流發(fā)生的基礎(chǔ)，食管上接咽喉部，經(jīng)胸腔，穿過(guò)膈肌，進(jìn)入腹腔，在腹部與胃的賁門相連接，人體能夠在倒立的情況下，食物不能從胃反流入口腔，除食管的運(yùn)動(dòng)功能外，更主要的是食管與胃之間存在著一閥門樣的結(jié)構(gòu)，西醫(yī)稱其為食管胃連接處(esophagogastric junction ,EGJ)[3]。近50年的研究表明，構(gòu)成EGJ的解剖結(jié)構(gòu)包括食管下括約肌、膈肌、膈食管韌帶和His角[4]。食管下括約肌(lower esophageal sphincter,LES)是由張力性收縮的平滑肌形成的增厚環(huán)，其在胃與食管交界處產(chǎn)生2～4 cm的高壓區(qū)，從而形成胃與食管間的機(jī)械屏障，膈肌及膈食管韌帶環(huán)繞在食管下括約肌周圍在食管外壁為其提供額外的機(jī)械支撐，兩者共同在食管遠(yuǎn)端形成大于胃內(nèi)壓15～30 mmHg高壓區(qū)，從而有效防止胃內(nèi)容物反流[5]。經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)是中醫(yī)學(xué)理論體系的重要組成部分，足太陰脾經(jīng)屬脾，絡(luò)胃，向上穿過(guò)膈肌，沿食道兩旁，連舌本，散舌下，分支從胃別出，上行通過(guò)膈肌，注入心中。足厥陰肝經(jīng)屬肝，挾胃兩旁，絡(luò)膽，向上穿過(guò)膈肌，分布于脅肋部，沿喉嚨的后邊，即食道的前方，向上進(jìn)入鼻咽部?？梢?jiàn)肝脾與胃、食管在經(jīng)絡(luò)走行與分布上關(guān)系密切，既是行氣血、營(yíng)陰陽(yáng)的通道，又是相互影響的渠道。中醫(yī)理論認(rèn)為脾主肉，《素問(wèn)集注·五臟生成篇》說(shuō)：“脾主運(yùn)化水谷精微，以生養(yǎng)肌肉，故主肉?！比淼募∪舛家科⑺\(yùn)化的水谷精微來(lái)營(yíng)養(yǎng)，才能豐滿有彈性。肝主筋，筋即筋膜、韌帶，《素問(wèn)經(jīng)脈別論》說(shuō)：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！备沃撼溆侥莛B(yǎng)筋，筋得其所養(yǎng)，才能健壯而靈活，可見(jiàn)只有肝、脾的功能正常，食管下括約肌、膈肌及膈食管韌帶才能保持其正常的生理結(jié)構(gòu)，弛張有序，運(yùn)動(dòng)有力，從根本上阻止胃食管反流的發(fā)生。

1.2 肝脾與GERD致病機(jī)制的關(guān)系

現(xiàn)代生理病理認(rèn)為膈食管膜、膈食管韌帶組織松弛，LES松弛壓力下降功能失調(diào)，食管蠕動(dòng)功能減弱，唾液減少中和作用減退，食管黏膜抵抗力下降屏障功能受損，胃動(dòng)力不足排空時(shí)間延長(zhǎng)是造成GERD的主要病理因素[6]，與中醫(yī)理論中肝、脾生理及其功能有著諸多相似之處。中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)認(rèn)為，食管與胃相連，為胃所主，胃主受納，脾主運(yùn)化，脾為胃行其津液，共為后天之本，氣血生化之源，氣血是人體臟腑、經(jīng)絡(luò)等一切組織器官包括肌肉、韌帶，維持正常生理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，脾虛氣血生化不足，運(yùn)化無(wú)力，則肌肉、韌帶失于滋潤(rùn)營(yíng)養(yǎng)，收縮蠕動(dòng)功能下降。脾以升為健，胃以降為和，升降相因，協(xié)調(diào)有序，則健康無(wú)病。但脾的升清與胃的降濁之間是否協(xié)調(diào)平衡，又與肝主疏泄的功能密切相關(guān)，《讀醫(yī)隨筆》中所說(shuō)：“肝者，貫陰陽(yáng)，統(tǒng)氣血，握升降之樞，升降發(fā)始之根也。”肝的疏泄功能正常，脾胃方能正常升降，肝失疏泄，脾失運(yùn)化，則中焦氣機(jī)升降失調(diào)，脾氣不升，胃氣不降，肝脾胃共居中焦，乃氣機(jī)升降之樞，一榮俱榮、一傷俱傷，生理上互相促進(jìn)，病理上互相影響。脾在液為涎，涎為口津，唾液中較清稀的稱作涎，具有保護(hù)消化道黏膜、促進(jìn)吞咽和消化的作用；《金貴要略》提出“四季脾旺不受邪”、“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，認(rèn)為脾的功能與機(jī)體免疫系統(tǒng)的自身穩(wěn)定和調(diào)節(jié)關(guān)系密切?？梢?jiàn)，本病病位雖在食管，但實(shí)屬胃病，與脾、肝密切相關(guān)，中焦氣機(jī)升降失調(diào)是其基本病機(jī)。

1.3 肝脾與GERD發(fā)病原因的關(guān)系

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體各臟腑組織之間，以及人體與外界環(huán)境之間，既對(duì)立又統(tǒng)一，維持著相對(duì)的動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)這種動(dòng)態(tài)平衡因某種原因而遭到破壞，又不能立即自行調(diào)節(jié)得以恢復(fù)時(shí)，人體就會(huì)產(chǎn)生疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也已經(jīng)認(rèn)識(shí)到并證實(shí)GERD的發(fā)生和復(fù)發(fā)與飲食、情志關(guān)系密切。有研究認(rèn)為，肝主疏泄的功能在機(jī)體心理應(yīng)激中起著決定性的作用，肝是機(jī)體調(diào)節(jié)心理應(yīng)激反應(yīng)的核心[7]。中醫(yī)認(rèn)為憂思傷脾，郁怒傷肝，脾失健運(yùn)，氣血失調(diào)，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)或肝氣橫逆，均可導(dǎo)致氣機(jī)不暢，胃氣上逆，表現(xiàn)為噯氣、反酸、反食等癥，情志不和勢(shì)必會(huì)影響到肝藏血主疏泄，脾主運(yùn)化調(diào)氣機(jī)的功能，故情志所傷與肝脾關(guān)系密切。飲食物靠脾胃消化、轉(zhuǎn)運(yùn)，饑飽失常，縱恣口腹，寒熱不適，偏嗜煙酒或用傷胃藥物，均可伐傷胃氣，直接損傷脾胃，導(dǎo)致中焦氣機(jī)升降失調(diào)，又可聚濕、生痰、化熱、成瘀加重病情或變生它病，表現(xiàn)為胸骨后疼痛、胃灼熱，食管或胃黏膜充血、水腫及糜爛出血等。

2 以肝脾為中心的辨證分型

2.1 肝氣犯胃型

多見(jiàn)于GERD早期，郁郁寡歡，性格內(nèi)向者多見(jiàn)。臨床癥見(jiàn)胃脘脹悶，攻撐作痛連脅，噯氣，反酸，大便不暢，每因情志因素而發(fā)作，苔多薄白，脈弦。肝臟體陰而用陽(yáng)，其性喜條達(dá)而惡抑郁，若情志不舒，則肝氣郁結(jié)不得疏泄，橫逆犯胃，導(dǎo)致氣機(jī)不利，胃失和降。故治以疏肝理氣、和胃降逆，方選柴胡疏肝散合小半夏湯加減。

2.2 肝胃郁熱型

多見(jiàn)于GERD早中期，性情急躁，激動(dòng)易怒者多見(jiàn)。臨床癥見(jiàn)胸骨后和(或)胃脘灼痛，泛酸嘈雜，口干口苦，大便干結(jié)或秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。肝為風(fēng)木之藏，主藏血而內(nèi)寄相火，性喜條達(dá)，功擅疏泄，木能疏土，木火上炎，怒氣傷肝，氣逆動(dòng)火，邪熱犯胃，導(dǎo)致肝胃郁熱，逆而上沖，氣機(jī)失調(diào)。治擬疏肝泄熱和胃，方用化肝煎或丹梔逍遙散加減。

2.3 脾胃濕阻型

多見(jiàn)于GERD早中期，飲食不節(jié)者多見(jiàn)。臨床癥見(jiàn)胸骨后和(或)胃脘灼熱或疼痛，頻頻不休，吞酸欲吐，口中粘或口干不欲飲，納少，大便不爽，苔黃膩或白膩，脈濡緩或濡數(shù)。恣食生冷酒酪肥甘，或饑飽失常，損傷脾胃，脾傷則運(yùn)化失職，津液不得運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，濕從內(nèi)生，脾陽(yáng)素虛者，易從寒化，多易損傷脾陽(yáng)；胃熱素盛者，易從熱化，多易損傷胃陰；但濕性重濁，無(wú)論是從寒而化還是從熱而化，均易留滯于中焦，阻遏氣機(jī)，導(dǎo)致脾胃氣機(jī)升降失調(diào)。寒濕困脾者治宜，溫中化濕，和胃降逆，方用胃苓湯加減；脾胃濕熱者治宜清熱化濕，和胃降逆。方用甘露消毒丹和平胃散加減。

2.4 肝脾不和型

多見(jiàn)于GERD中后期，臨床多夾熱、夾濕、夾痰、夾瘀，表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)并見(jiàn)。臨床癥見(jiàn)胸骨后或脘腹痞滿隱痛，伴納差，噯氣，吞酸，大便溏。舌質(zhì)稍暗淡苔薄黃膩, 脈弦濡。肝氣郁結(jié)，橫逆乘脾，肝失疏泄，膽火不降，木土失和，或脾虛不運(yùn)，肝木乘虛來(lái)犯，脾失運(yùn)化，生濕化痰，損傷胃氣，阻礙氣機(jī)，日久成瘀，而致寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)并見(jiàn)，中焦氣機(jī)升降失調(diào)。以肝郁為主者著重疏肝兼以理脾，方用四逆散加減治療；以脾虛為主者，著重健脾，兼以治肝，方用柴芍六君子湯加減；脾虛肝郁，胃寒膽熱，寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜者，著重扶正氣、和寒熱、調(diào)升降，方用半夏瀉心湯加減。根據(jù)臨床兼證，酌情使用祛濕、化痰、散瘀的藥物，標(biāo)本兼治。

2.5 脾虛痰瘀型

多見(jiàn)于GERD后期，多因長(zhǎng)期飲食失調(diào)、情志不和、疲勞過(guò)度或治療不當(dāng)，氣郁化火，痰熱互結(jié)，灼傷經(jīng)絡(luò)，阻遏氣機(jī)，導(dǎo)致氣機(jī)升降失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，日久成瘀，痰瘀互結(jié)，久病纏綿，脾虛胃弱，脾虛不運(yùn)，胃虛不降，病情加重。臨床癥見(jiàn)胸骨后灼熱刺痛和(或)脘腹脹悶不適，納差, 乏力，痰多，泛酸，大便不實(shí)。舌質(zhì)淡苔白或白膩，邊尖有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈細(xì)緩或虛緩。治擬健脾和胃，行氣化瘀祛痰，方用六君子湯和丹參飲加減。

3 結(jié)語(yǔ)

胃食管反流病屬中醫(yī)脾胃病范疇，但在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中仍未找到與之相對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名，且無(wú)統(tǒng)一的辨證分型方法及標(biāo)準(zhǔn)[8]。水正等[9]將100例GERD患者辨證分為肝胃不和、痰氣郁結(jié)、脾胃濕熱、脾胃虛弱4型。吳建一[10]將105例GERD患者分為肝胃不和、脾虛氣滯、陰虛胃熱、脾胃濕熱4型。楊麗蓉[11]將48例GERD患者辨證分為肝胃郁熱、肝胃不和、脾虛痰阻、脾虛胃熱、氣虛血瘀、胃陰虧損6型。鄭曉輝等[12]對(duì)GERD的癥候分布進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)與脾相關(guān)的占60.7%，與肝相關(guān)的占54.9%，與腎相關(guān)的只占2.5%。謝勝等[13]從臟腑規(guī)律、辨證分型等方面對(duì)近年來(lái)有關(guān)GERD病機(jī)癥候分布規(guī)律的研究進(jìn)行了分析總結(jié)，認(rèn)為GERD的病位在食管，屬胃所主，與肝、脾的關(guān)系最為密切，涉及肺、腎諸臟?？梢?jiàn)，肝、脾的功能在本病的發(fā)生、發(fā)展及治療中發(fā)揮了重要的作用。筆者提出了從肝脾論治GERD的理論，以肝脾為中心的辨證分型方法，注重肝之疏泄條達(dá)，脾之健運(yùn)升清，胃之受納和降的生理特性,強(qiáng)調(diào)從五行陰陽(yáng)制化出發(fā)，標(biāo)本兼治，剛?cè)嵯酀?jì)，寒熱并用，使氣機(jī)調(diào)暢, 氣血調(diào)和, 水濕調(diào)運(yùn), 升降調(diào)平則病愈。不足之處是尚缺乏中醫(yī)肝脾功能與GERD生理、病理相關(guān)機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究，今后應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)理論及中醫(yī)藥治療GERD方面的基礎(chǔ)研究，致力于構(gòu)建一個(gè)比較完善的理論體系，更好的發(fā)揮中醫(yī)的特色與優(yōu)勢(shì)，為患者服務(wù)。

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