張保娣 劉雁峰 郭銳利 江媚

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)又稱 Stein-Leventhal 綜合征，是一種病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多態(tài)的綜合征，以持續(xù)無(wú)排卵或稀發(fā)排卵、高雄激素血癥、胰島素抵抗為主要特征；以月經(jīng)紊亂、不孕、多毛、肥胖為主要臨床表現(xiàn)。治療上西醫(yī)多采用調(diào)經(jīng)[1]、促孕[2]、降雄激素[3]、增加胰島素敏感性[4]、手術(shù)治療[5,6]及輔助生殖技術(shù)，但均有一定的弊端，或不良反應(yīng)多，或創(chuàng)傷大，或費(fèi)用高，療效不肯定，不易被廣大患者接受，而中醫(yī)藥治療PCOS安全有效。肖承悰教授為全國(guó)著名中醫(yī)婦科專家，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院首席教授，從醫(yī)40余年，臨床經(jīng)驗(yàn)十分豐富，本人有幸跟隨肖教授出診，現(xiàn)將其治療68例腎虛痰瘀型PCOS整理分析如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

入選病例為2009年10月至2010年10月就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院肖承悰教授門診的腎虛痰瘀型PCOS患者68例?；颊吣挲g最大37歲，最小14歲?！?0歲者3人，20～30歲者50人，≥30歲者15人。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2003年歐洲人類生殖和胚胎與美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ESHRE/ASRM)的鹿特丹專家會(huì)議推薦的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]237。

腎虛痰瘀的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕癥中腎虛、痰濕、血瘀證型的診斷標(biāo)準(zhǔn)自擬制定。主癥：(1)婚久不孕或月經(jīng)后錯(cuò)或經(jīng)閉或月經(jīng)量少；(2)經(jīng)色淡黯，經(jīng)質(zhì)稀薄或經(jīng)色紫黑有塊。 次癥：(1)腰骶酸痛；(2)腰膝酸軟或足跟痛；(3)頭暈耳鳴；(4)食欲不振；(5)形體肥胖；(6)帶多黏稠；(7)神疲懶言；(8)食后腹脹；(9)身重；(10)乳房脹痛；(11)大便干結(jié)或黏膩。舌脈：舌質(zhì)淡暗或紫黯，邊有齒痕或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔膩，脈弦或澀或滑。以上主癥必見(jiàn)，具備主癥及次癥3項(xiàng)或以上即可診斷腎虛痰瘀型PCOS。參考舌脈。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

有以下事項(xiàng)者排除：(1)患有其他嚴(yán)重疾病者，可能影響對(duì)PCOS治療與療效評(píng)價(jià)者；(2)應(yīng)用激素類、代謝類藥物，可能影響觀察結(jié)果判定者；(3)不能夠堅(jiān)持口服中藥湯劑治療者；(4) 治療中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者；(5)各種原因中途退出或失訪者。

1.4 治療方法

肖承悰教授治療腎虛痰瘀型PCOS以補(bǔ)腎活血，健脾化痰為主要治法，以巴戟天、桑寄生、續(xù)斷、澤蘭、白術(shù)、茯苓、炒枳實(shí)、香附為基礎(chǔ)方，臨床隨癥加減。以上藥物每日1劑，水煎取汁400 ml，早晚兩次分服。經(jīng)期不停藥，連用3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄治療前后臨床癥狀評(píng)分、體重指數(shù)、性激素水平、盆腔B型超聲(B超)情況。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕等的療效判定標(biāo)準(zhǔn)自擬制定。

顯效：月經(jīng)恢復(fù)正常周期(28±7)天，或閉經(jīng)者月經(jīng)接近正常周期(40天以內(nèi))，各種癥狀明顯減輕，或基礎(chǔ)體溫雙相或受孕者，或血中激素值基本正常，或B超示卵巢恢復(fù)正常大?。?/p>

有效：月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量較治療前改善，或閉經(jīng)者治療3個(gè)月內(nèi)月經(jīng)來(lái)潮1次以上，各種癥狀有所減輕，或血中性激素值趨于正常，或B超顯示卵巢比治療前縮??；

無(wú)效：月經(jīng)紊亂，或閉經(jīng)者治療3個(gè)月月經(jīng)仍未來(lái)潮，各種癥狀無(wú)減輕，基礎(chǔ)體溫單相，血中性激素值無(wú)明顯變化，卵巢體積無(wú)變化。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。癥狀評(píng)分變化因不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)。體重指數(shù)和性激素水平比較采用t檢驗(yàn)。卵巢體積比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后主要癥狀評(píng)分變化

通過(guò)查閱文獻(xiàn)、前期臨床實(shí)踐及對(duì)多囊卵巢綜合征中醫(yī)臨床藥證的研究現(xiàn)況分析，自擬PCOS癥狀評(píng)分表。所列癥狀包括了中醫(yī)辨證所需考察的腎系、肝系、脾系、心系以及血瘀、濕熱等癥狀，舌脈情況。

各癥狀以及出現(xiàn)癥狀的人次如下：腰酸(39)、膝軟(26)、腰膝怕冷(42)、形寒肢冷(50)、面色晦暗(52)、浮腫(22)、白發(fā)落發(fā)(41)、性欲減退(23)、耳鳴(36)、牙齒松脫(11)、健忘(39)、失眠(25)、夜尿頻多(15)、食欲減退(17)、神疲懶言(31)、肢體倦怠(45)、食后腹脹(32)、身重(41)、胸腹痞滿(29)、經(jīng)少經(jīng)閉(63)、月經(jīng)周期紊亂(61)、小腹或少腹疼痛(36)。

其中癥狀評(píng)分變化因不符合正態(tài)分布，采用配對(duì)樣本秩和檢驗(yàn)，編秩采用的是治療后評(píng)分-治療前評(píng)分的差值。各種癥狀治療前后均有極顯著差異，P<0.001。

2.2 治療前后體重指數(shù)變化情況

68例PCOS患者體重指數(shù)(BMI)治療前為23.72±4.61，治療后為23.10±4.26。比較治療前后BMI(經(jīng)t檢驗(yàn))，P=0.001，差異有顯著性。

2.3 治療前后性激素水平變化

促黃體生成素(LH)、睪酮(T)、催乳激素(PRL)、雌二醇(E2)治療前后進(jìn)行比較，差異有顯著性(P<0.05)。卵泡雌激素(FSH)和孕酮(PRO)治療前后比較，差異無(wú)顯著性(P>0.05)。見(jiàn)表1。LH/FSH治療前為2.45±0.99，治療后為1.38±0.78，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異有顯著性(P<0.05)。

2.4 治療前后卵巢體積變化情況

正常人卵巢體積大小為6 ml左右，PCOS患者卵巢體積增大(≥10 ml)，故以6 ml和10 ml為界分組，對(duì)68例患者的卵巢體積進(jìn)行了治療前與治療后比較[7]254-256。因PCOS患者卵巢體積可有單側(cè)卵巢體積增大，也可有雙側(cè)卵巢體積均增大，為了更好的判斷療效，兼顧卵巢個(gè)數(shù)和患者個(gè)數(shù)，故對(duì)左側(cè)和右側(cè)卵巢體積分別進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。

卵巢體積的測(cè)量計(jì)算的方法很多，本研究對(duì)卵巢體積的計(jì)算采用了長(zhǎng)橢圓體體積簡(jiǎn)化公式[7]236-238。卵巢體積=0.5×最大的縱徑×前后徑×橫徑。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，比較治療前后卵巢體積，差異有顯著性P<0.01。見(jiàn)表2。

2.5 臨床療效

68例患者顯效15例(22.06%)，有效49例(72.06%)，無(wú)效4例(5.88%)，總有效率為94.12%。

68例PCOS患者計(jì)劃妊娠者27例，經(jīng)中藥連續(xù)治療3個(gè)月后妊娠者有13例，妊娠率48.15%。

3 討論

肖承悰教授認(rèn)為腎虛痰瘀為PCOS的主要病機(jī)，腎虛為本，痰瘀為標(biāo)。由腎虛引起各種病機(jī)變化，最終影響腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸功能。腎陰不足，致肝失疏泄，肝郁氣滯，沖任瘀阻，胞宮蓄溢失常，造成月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)諸癥。腎陽(yáng)不足，致脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，故見(jiàn)肥胖。痰瘀日久，郁而化火, 癥見(jiàn)痤瘡、多毛等高雄激素血癥表現(xiàn)及溢乳等高泌乳素血癥表現(xiàn)。痰瘀搏結(jié), 日久成癥, 故卵巢增大、呈多囊樣改變。腎陽(yáng)不足，女精失于濡養(yǎng)和溫煦，則卵泡發(fā)育遲緩, 不足以成熟受孕，或受孕但易致早期流產(chǎn)或胚胎停育。腎氣不足,運(yùn)血無(wú)力, 瘀滯沖任、胞脈、胞絡(luò), 故表現(xiàn)為卵泡包膜增厚, 卵泡發(fā)育和排出受阻。

表1 腎虛痰瘀型PCOS患者治療前后激素水平變化

表2 腎虛痰瘀型PCOS患者治療前后左卵巢體積、右卵巢體積變化比較(例)

肖承悰教授治療腎虛痰瘀型PCOS以補(bǔ)腎活血，健脾化痰為主要治法，以巴戟天、桑寄生、續(xù)斷、澤蘭、白術(shù)、茯苓、炒枳實(shí)、香附為基礎(chǔ)方。

方中巴戟天功能溫補(bǔ)腎陽(yáng)，益精血，強(qiáng)筋骨，促進(jìn)腎氣化生和腎陽(yáng)鼓動(dòng)以治本，現(xiàn)代藥理研究[9]巴戟天能改善與腎陽(yáng)不足相關(guān)的藥理學(xué)指標(biāo)。桑寄生、續(xù)斷均有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之功，二藥既補(bǔ)腎又活絡(luò)，補(bǔ)而不滯?！侗静輩R言》：“續(xù)斷，補(bǔ)續(xù)血脈之藥也…有補(bǔ)傷生血之效，補(bǔ)而不滯，行而不泄，故女科、外科取用恒多也?！爆F(xiàn)代藥理研究亦表明桑寄生有舒張冠狀血管[10]、降脂作用[11]，具有免疫調(diào)節(jié)、促進(jìn)骨損傷、抗菌、抗炎、抗衰老作用[12]。

澤蘭具有活血化瘀，通經(jīng)，利水消腫之功，使瘀血去，新血生，藥理研究[13]，本藥有抗凝、改善血液流變性、抑制血小板聚集、抗血栓、改善微循環(huán)、降低血脂等作用，活血作用顯著。茯苓、白術(shù)健脾化痰；枳實(shí)健脾祛濕，化痰散結(jié)，有利于減輕體重，祛除油脂。吉中強(qiáng)等[14]研究發(fā)現(xiàn)枳實(shí)對(duì)健康大鼠及血瘀模型大鼠均具有明顯的抗血小板聚集及抑制紅細(xì)胞聚集的作用，其作用優(yōu)于阿司匹林，并呈明顯的量效關(guān)系。肖承悰教授用此藥既能化痰除痞，又能理氣消滯。香附為氣中之血藥，行氣活血，既疏肝解郁，又增加活血之功。

肖承悰教授臨床常隨癥加減、巧妙組合，以達(dá)到標(biāo)本兼顧之目的。如兼有肝熱，癥見(jiàn)痤瘡者，常用沙苑子、蒺藜同用，既補(bǔ)腎又疏肝；月經(jīng)后期或偏于腎陰虛者多加用補(bǔ)腎益精之品，以促子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，如補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、女貞子、生地、熟地等；氤氳期或偏于腎陽(yáng)虛者多加用溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品，以促卵泡成熟及排出，如鹿角霜、淫羊藿、石楠葉等。

本研究表明肖承悰教授補(bǔ)腎活血，健脾化痰治療腎虛痰瘀型PCOS可有效改善患者臨床癥狀，取得較好的臨床療效。

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