梁欽 梁利杰 梁華杰 劉艷麗

痰瘀毒邪是由于津血在人體臟腑組織器官功能代謝失常所產(chǎn)生的致病物質(zhì)，其致病具有發(fā)病急、病情重、常危及生命的特點(diǎn)，故稱之謂“痰瘀毒邪”。本文簡述痰瘀毒邪致病特點(diǎn)，并著重從論治部分內(nèi)科急癥進(jìn)行臨床探索。

1 痰瘀毒邪形成與致病特點(diǎn)

1.1 痰瘀毒邪理論的提出

“津血同源”，津液和血液生成同源于脾胃運(yùn)化的水谷精微，共同循行全身，對人體進(jìn)行營養(yǎng)和滋潤，二者生理上互用互補(bǔ)。痰和瘀是津血不歸正化的病理產(chǎn)物和致病因子。脾失健運(yùn)，津液不歸正化，“積水成飲，積凝成痰”，則濕邪停滯成飲、痰、水。瘀是由血液不循常道而溢于脈外，或停聚于臟腑組織器官之間的壞死血液。

痰瘀相關(guān)之痰，是廣義之痰，包括狹義之痰以及病理之水、飲、濕邪。認(rèn)識痰瘀相關(guān)的問題，包括狹義之痰以及病理之水、飲、濕邪與瘀的相互關(guān)系。有人認(rèn)為瘀與水、濕、飲的相關(guān)性，均由津血害化而生，均屬于痰瘀相關(guān)的內(nèi)涵。

朱丹溪提出了“痰挾瘀血，遂成窠囊”之論，強(qiáng)調(diào)痰瘀同治才收實(shí)效，這對后世治療癥瘕積聚有很大的啟發(fā)。葉天士對久治不愈的胃痛指出“必有凝痰聚瘀”，形成“痰瘀有形之阻”。柳寶詒在《選評繼志堂醫(yī)案》中說：“胸痛徹背者名胸痹。此病不惟痰濁，且有瘀血交阻膈間?！边@對近代治療冠心病、心絞痛一類的胸痹心痛癥均有一定的指導(dǎo)價(jià)值。唐容川著的《血證論》對痰瘀相關(guān)的臨床價(jià)值最為重視，敬告醫(yī)者“須知痰水之壅，有瘀血之使然，但去瘀血則痰水自消”，“血積既久，亦能化為痰水”等，認(rèn)識到痰濁內(nèi)停阻礙血液的運(yùn)行，瘀血集聚的同時(shí)會影響津液的輸布。

近代醫(yī)家從痰瘀相關(guān)論治內(nèi)科急癥觀點(diǎn)是在前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，注重痰瘀同治收到預(yù)期的效果。錢伯文治愈縱隔腫瘤強(qiáng)調(diào)了痰瘀同治。關(guān)幼波強(qiáng)調(diào)利濕活血并用，治療乙型病毒性肝炎。姜良鐸[1]首倡痰瘀毒邪說，認(rèn)為痰瘀“毒邪”是對機(jī)體生理功能狀態(tài)影響的毒害物質(zhì)，提出“排毒養(yǎng)生”的新理念，給內(nèi)科急癥辨治痰瘀毒邪提供了理論基礎(chǔ)。

實(shí)際上痰瘀毒邪的形成和致病的過程是臟腑功能失調(diào)、津血循環(huán)代謝失?；蜻\(yùn)行時(shí)析結(jié)的病理雜質(zhì)的結(jié)果。五臟功能正常、氣血津液生化有源、運(yùn)行有序，人體臟腑組織器官營養(yǎng)有源、滋潤有度。一旦人體五臟功能活動失職或某臟器的功能活動失常，就會引起臟器局部和相關(guān)的組織器官津血輸布發(fā)生障礙，逐漸害化為痰瘀毒邪，痰瘀毒力的不斷增加導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)進(jìn)一步加重，從而出現(xiàn)惡性循環(huán)的局面。此外，氣血津液經(jīng)絡(luò)病變致生痰瘀也是臨床常見的，如津血質(zhì)量變化(濃粘凝聚)流行緩慢，或痰瘀膠附脈絡(luò)致使狹窄不暢或阻塞不通，而導(dǎo)致痰瘀的形成。痰瘀毒邪是人體邪正斗爭、陰陽失調(diào)、氣機(jī)升降出入功能失常的結(jié)果，是氣津血等多種物質(zhì)循環(huán)代謝過程中所產(chǎn)生的致病毒物，將會導(dǎo)致臟腑病變急劇惡化或加重，引發(fā)內(nèi)科急癥[2]。

1.2 痰瘀毒邪致病特點(diǎn)

痰瘀毒邪致病有原發(fā)和繼發(fā)之分。原發(fā)性多見于中年以后人體抗御疾病的能力減弱，組織功能逐漸衰減和修復(fù)能力下降，氣血津液功能活動出現(xiàn)病理性失調(diào)而發(fā)生。多侵犯人體臟腑經(jīng)絡(luò)器官，以心、肺、腦、腎及四肢經(jīng)絡(luò)為主，兼犯它臟，漸進(jìn)性致病，亦可急性發(fā)病。繼發(fā)性痰瘀毒邪多見于各種急慢性疾病的過程中。前者是隱形殺手，致病傷人，防不勝防，后者易于發(fā)現(xiàn)，并隨著病因解除而改善。本文著重闡述原發(fā)性痰瘀毒邪的致病。

根據(jù)臨床觀察總結(jié)出痰瘀毒邪的致病特點(diǎn)。(1)各年齡均可發(fā)病，尤以中年以上為多見，可長期潛伏慢性危害，亦可急驟發(fā)?。?2)體質(zhì)肥胖超重，易于罹患痰瘀毒邪；(3)痰瘀為陰邪，膠結(jié)難除，反復(fù)發(fā)作，易傷陽氣；(4)痰瘀阻塞可彌散全身各部為害，亦可聚結(jié)局部致?。?5)可發(fā)生栓子、腫塊、固定不移，亦可附著脈絡(luò)之內(nèi)使管腔狹窄；(6)易于夜間發(fā)作，季節(jié)寒熱因素亦可誘發(fā)加重；(7)多挾風(fēng)邪而致病，起病急，變化速，善行數(shù)變，驚風(fēng)痙厥，可危及生命。

1.3 痰瘀毒邪論治內(nèi)科急癥

在具體辨治時(shí)痰瘀不可分而論之，應(yīng)在扶正祛邪時(shí)注意痰瘀同治，具體應(yīng)用時(shí)要遵照《內(nèi)經(jīng)》“寒則溫之”、“熱則清之”、“實(shí)則瀉之”、“虛則補(bǔ)之”的原則，對于痰瘀之實(shí)證根據(jù)痰瘀結(jié)聚輕重程度，分別予以活化、通化、逐化、清化痰瘀法，虛證的予以補(bǔ)化、溫化、滋化痰瘀法進(jìn)行論治[2]，靈活運(yùn)用，冀以提高內(nèi)科急癥的治療效果。

2 內(nèi)科急癥舉例

2.1 急性顱外段缺血性眩暈

患者，女，38歲。1999年7月12日初診。陣發(fā)性眩暈發(fā)作1周來診。陣發(fā)性眩暈病史長達(dá)3年，每次發(fā)作時(shí)天旋地轉(zhuǎn)，不能站立，閉目不睜，伴有惡心嘔吐，甚則吐黃綠色液體，且有耳鳴，聽力減退，每次發(fā)作約需1周后才能緩解。3年來發(fā)作8次，近1年來發(fā)作4次。曾作電測聽檢查、頭部CT、MRI頭部掃描提示顱外段缺血性病變可能，本次就診前曾靜脈滴注擴(kuò)張血管的藥物1周，療效欠佳。目前頭暈?zāi)垦?，動則眩暈加重，伴惡心嘔吐，大便干燥，舌苔白膩，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：顱外段缺血性眩暈。中醫(yī)診斷：眩暈，證屬氣血虧虛，痰瘀內(nèi)擾。治宜益氣養(yǎng)血，祛風(fēng)通絡(luò)，化痰祛瘀。處方：秦艽9 g、羌活9 g、防風(fēng)9 g、當(dāng)歸9 g、天麻12 g、白術(shù)10 g、茯苓12 g、澤瀉12 g、川芎9 g、細(xì)辛3 g、生地12 g、熟地12 g、白芍12 g、黃芪18 g、地龍9 g、水蛭12 g、陳皮12 g、清半夏12 g。3劑，水煎少量多次頻服。二診：上方服1劑，頭暈程度頓減，旋轉(zhuǎn)感已基本緩解，3劑后可以自行走動，但仍有頭重腳輕，納呆腹脹，胸悶而滿，苔白膩，脈滑。前方去熟地、生地，加薏苡仁9 g,佩蘭12 g。守上方9劑，眩暈未作，耳鳴消失。2009年8月24日隨訪，10年來未再復(fù)發(fā)。

按：本例采用益氣養(yǎng)血、祛風(fēng)通絡(luò)、化痰祛瘀治療的典型病案。選用補(bǔ)氣養(yǎng)血、祛風(fēng)通絡(luò)和化痰祛瘀的大秦艽湯加黃芪、水蛭、地龍以增加補(bǔ)氣化痰祛瘀的作用。應(yīng)用說明該方不僅能治療正虛邪中型的中風(fēng)偏癱病，亦可用于氣血虧虛型的突發(fā)性眩暈，收效快、病程短，?？扇〉昧己玫男Ч?/p>

2.2 腦梗塞

患者，男，59歲。1999年9月15日初診。以“突然語言不利，左側(cè)肢體癱瘓”為主訴收住院。入院時(shí)精神差，意識清，口角歪斜，左側(cè)肢體癱瘓，左上肢肌力Ⅱ級，下肢Ⅲ級，反應(yīng)遲鈍，語言謇澀，舌體歪斜，苔白膩，脈沉弦有力，腦CT掃描提示：右側(cè)腦室可見3 cm×4 cm低密度區(qū)。血壓21.8/14.6 kpa(164/110 mmHg)，高血壓病史8年。西醫(yī)診斷：腦梗塞。中醫(yī)診斷：中風(fēng)—中經(jīng)絡(luò)之腎虛陽亢，痰瘀阻絡(luò)。硝苯地平緩釋片穩(wěn)定血壓，中藥滋腎平肝，化痰逐瘀。方用：天麻、鉤藤、杜仲各15 g，秦艽、防風(fēng)各9 g，當(dāng)歸12 g、川芎15 g、龜板12 g、丹參30 g、紅花9 g、夏枯草15 g、菖蒲12 g、生黃芪30 g、全蝎9 g，郁金、廣地龍、水蛭、桃仁、川牛膝各15 g。3劑，水煎早晚兩次分服，夜間微汗出，肢體功能頓然改善。繼以連服本方6劑配合針刺療法。9天肢體功能恢復(fù)下床活動而出院。

按：該病人采取補(bǔ)腎平肝、潛陽熄風(fēng)、化痰祛瘀法，藥用天麻、龜板、川牛膝、鉤藤、夏枯草、杜仲補(bǔ)腎平肝潛陽，歸、芪、芎、赤芍、桃紅取其補(bǔ)陽還五意以益氣活血通絡(luò)，選郁金、菖蒲；水蛭、地龍、全蟲化痰逐瘀合用，既能化陰凝之頑痰，且可逐脈絡(luò)之惡瘀，可謂治療痰瘀毒邪之佳品。秦艽、防風(fēng)可有利于攻逐痰瘀毒邪的藥物作用發(fā)揮，全方補(bǔ)腎平肝、潛陽熄風(fēng)于攻逐痰瘀之中，痰瘀毒邪化解，脈絡(luò)復(fù)通，血活風(fēng)滅，中風(fēng)偏廢之證自然痊愈。

2.3 亞急性心肌梗塞

患者，男，51歲。于2001年9月16日就診?；颊?0年前曾患心肌梗塞，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。5個(gè)月來出現(xiàn)胸悶、心悸，輕度活動即感到胸悶不適，夜間不能平臥。病后曾經(jīng)某市醫(yī)院冠狀動脈造影，診斷：亞急性心肌梗塞(三支病變)，住院治療4個(gè)月，因多支病變不能采取支架、搭橋手術(shù)而出院。無奈而前來就診：癥見胸悶氣短，呼吸困難，攙扶走動，面色口唇發(fā)紺，心悸心慌，活動后加重，畏寒怕冷，四肢不溫，舌體胖大瘀斑，舌淡白，脈象沉細(xì)而澀結(jié)代。擬診胸痹，證屬心氣不足心陽不振，痰瘀毒邪阻塞心絡(luò)。采用益氣溫陽，化濁通脈法。處方：紅參9 g、白術(shù)9 g、茯苓12 g、黃芪30 g、制附子6 g、當(dāng)歸9 g、白芍9 g、熟地9 g、淫羊藿12 g、桂枝6 g、細(xì)辛3 g、蠶沙9 g、薤白9 g、炙麻黃6 g、五味子6 g、地龍9 g、水蛭6 g、生姜3片、大棗3枚。水煎每日早晚兩次分服。連服3劑，病人呼吸困難緩解，心悸心慌改善，夜間能夠入睡，情況明顯好轉(zhuǎn)。守此方繼進(jìn)90余劑病情逐漸改善，趨于穩(wěn)定，自后每6天服1劑，連服6個(gè)月上述癥狀消失。以后每遇氣候寒熱變化稍有不適即服藥1劑。2011年4月21日追訪：病人10年來情況良好，上班工作至今。

按：該病人屬心氣不足、心陽不振、痰瘀毒邪阻絡(luò)之危重病證。治以補(bǔ)氣養(yǎng)血，溫通心陽，化痰祛瘀。參、術(shù)、苓、歸、芍、熟地、五味子、棗、芪，附、淫羊藿以氣血雙補(bǔ)，溫通心腎之陽。輔以地龍、水蛭化痰逐瘀通經(jīng)活絡(luò)，以溶解心絡(luò)之毒邪，又以炙麻黃、桂枝、細(xì)辛宣肺利氣，溫經(jīng)通陽；前者通化痰瘀有利于后者宣通肺氣，后者溫經(jīng)通陽有助于寒凝毒邪溶消，二者同施化解毒邪宣散清陽之功并行不悖，相得益彰，共協(xié)主藥引清陽之氣、精華之血榮養(yǎng)心臟。本方補(bǔ)氣養(yǎng)血，振奮心陽，宣散宗氣，逐化痰瘀致使垂危之心陽漸振，痰瘀毒邪漸消，脈絡(luò)通暢，精血運(yùn)行不竭，心臟得養(yǎng)，危重之病漸安。

2.4 下肢深靜脈栓塞

患者，女，56歲。2009年9月16日就診?；颊哂?小時(shí)前夜間熟睡時(shí)突然左下肢劇烈疼痛，漸之迅速腫脹，下地走動時(shí)疼痛加重，病后曾經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生予“復(fù)方丹參片”、“雙氯滅痛”、“阿莫西林”等藥治療，病情繼續(xù)加重，到醫(yī)院經(jīng)彩超檢查，提示左下肢深靜脈栓塞。來診時(shí)急性病容，表情痛苦，生命體征及內(nèi)科心肺檢查未見異常，左下肢肌肉腫脹，局部有壓痛，舌淡紅苔薄白，脈象沉澀。診斷：左下肢深靜脈栓塞。中醫(yī)辨證：痰瘀毒邪阻塞。處方：秦艽9 g、羌活9 g、獨(dú)活9 g、防風(fēng)12 g、川芎9 g、遼細(xì)辛3 g、生地15 g、熟地15 g、 當(dāng)歸12 g、赤芍12 g、茯苓12 g、白術(shù)8 g、地龍9 g、水蛭9 g、川牛膝12 g、木瓜9 g。藥進(jìn)1劑腫痛即減，連服9劑，上癥消失恢復(fù)正常。

按：本病屬于痰瘀毒邪阻塞下肢靜脈血管而導(dǎo)致劇痛腫脹的病證。采用化痰祛瘀、祛風(fēng)通絡(luò)為法，大秦艽湯加味，配合化痰祛瘀之要品地龍、水蛭，逐化痰瘀于祛風(fēng)通絡(luò)之中，加牛膝、木瓜引藥下行，全方共奏祛風(fēng)通絡(luò)化痰祛瘀之功。實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)祛風(fēng)藥具有活血作用[3]，可增加化痰祛瘀藥的療效，不僅能治療痰瘀毒邪阻塞引起的中風(fēng)偏癱、眩暈癥，而且對外周血管阻塞引起的腫痛病同樣可收到滿意的效果。

3 小結(jié)

痰瘀毒邪論治內(nèi)科急癥是中醫(yī)從“津血同源”、“害化痰瘀”、“相結(jié)為病 ”及“內(nèi)生痰瘀毒邪”的思路上產(chǎn)生的治法，實(shí)踐證明該法對提高內(nèi)科急癥療效有一定的優(yōu)勢，尚待進(jìn)一步的深化研究。在目前西醫(yī)治療內(nèi)科急癥的藥物雖不斷更新，其毒副作用仍然是人們憂心的難題。所以，探索研究從痰瘀毒邪論治內(nèi)科急癥，提高中醫(yī)藥治療痰瘀毒邪的作用有著一定的實(shí)用價(jià)值。

[1] 姜良鐸. 排毒與養(yǎng)生[M].云南科技出版社，1998:118.

[2] 梁欽. 疑難病痰瘀同治經(jīng)驗(yàn)[M].人民軍醫(yī)出版社，2010：30.

[3] 羅再瓊，黃淑芬，王明杰. 論風(fēng)藥的活血作用及特點(diǎn)[J].中醫(yī)雜志，2000，41(8):453-454.