沈慰

中老年女性反復(fù)尿路感染是臨床上常見的泌尿系統(tǒng)疾病。國內(nèi)普查統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率占人口0.91%，60歲以上女性尿感的發(fā)病率高達(dá)10%～12%，多為無癥狀性細(xì)菌尿。65歲至70歲的婦女菌尿的發(fā)生率是15%～20%，而80歲以上的婦女發(fā)生率為2O%～50%[1]。西醫(yī)主要采用抗菌及抑菌治療，短期效果明顯[2]，但容易產(chǎn)生耐藥性，病情反復(fù)，遷延難愈[3]。復(fù)發(fā)性尿路感染不易控制和徹底治愈，而長期應(yīng)用抗生素又會產(chǎn)生很多不良反應(yīng)和耐藥性，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢治療此病具有較強(qiáng)的臨床意義。結(jié)合幾年來的臨床體會，總結(jié)中醫(yī)藥治療中老年女性反復(fù)尿路感思路如下：

1 審病求源

尿路感染歸屬中醫(yī)“淋證”范疇?！督饏T要略》將淋病責(zé)之“熱在下焦”，《丹溪心法·淋》篇認(rèn)為“淋有五，皆屬乎熱”，隋·巢元方在《諸病源候論》中曾將淋證概括為“腎虛膀胱熱”。本病患者或感受外邪、或飲食不節(jié)、或情志不暢、或房勞過度等等均可導(dǎo)致濕熱之邪內(nèi)生，濕性趨下，攜熱下注蘊(yùn)結(jié)膀胱，膀胱氣化失司，而致本病的發(fā)生，因此在治療上應(yīng)以清熱祛濕貫穿始終，然中老年女性脾腎漸衰，氣化無權(quán)，開闔無度，而使水道不利，疾病反復(fù)發(fā)作，治療中若一味應(yīng)用清熱、利濕、通淋藥物，多致峻利傷腎，苦寒傷陽，導(dǎo)致病情遷延難愈，所以后期常以補(bǔ)腎益氣之藥健脾固本。

2 攻補(bǔ)兼施，分段論治

2.1 疾病初始，攻邪為要

疾病早期濕熱之邪明顯，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化失司，正氣尚可耐攻，不甚空虛，此時應(yīng)祛邪為主，不可妄加補(bǔ)益之藥，以免閉門留寇，補(bǔ)益之藥生熱加重病情。臨床上常見患者在尿頻、尿急、尿痛的基礎(chǔ)上伴有尿道灼熱感，明·王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》認(rèn)為“淋病由于熱甚生濕，濕生則水液渾，凝結(jié)而為淋。”此時治療上應(yīng)該以清熱祛濕、通淋解毒為主，酌情添加少量補(bǔ)益藥，盡量做到邪去而正自安。常用藥：白花蛇舌草、車錢草、馬鞭草、燈心草、黃柏、萹蓄、石葦、蒲公英、甘草梢等。臨床上以3～5劑為宜。中病即止，以防化燥傷陰。

2.2 疾病后期，以補(bǔ)代攻

中老年女性腎氣漸衰，沖任虛損，天癸衰竭，陰陽失調(diào)，臟腑機(jī)能減退，正虛邪戀，濕熱難去。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)老年女性雌、孕激素水平下降，使女性泌尿生殖道pH值降低，泌尿道黏膜變薄，加上女性尿道的解剖特點(diǎn)，易發(fā)生尿路感染[4]。 “腎主生殖，司二陰”?？梢缘贸鲅a(bǔ)腎療法對疾病的愈后是很有幫助的。有研究表明在慢性尿路感染中，常有局部或全身免疫反應(yīng)參與[5]。患者一般長期服用抗生素，中醫(yī)所認(rèn)為抗生素是寒涼之品，再加上濕熱之邪日久耗傷人體脾胃之氣，而且抗生素常出現(xiàn)耐藥性，造成體內(nèi)菌群失調(diào)，臨床上常見此期患者常伴神疲乏力，納少腹脹等癥，此時著重健脾益氣補(bǔ)腎，提高機(jī)體免疫力，助正氣鼓邪外出，對癥狀的改善和菌尿的陰轉(zhuǎn)，十分有利。常用藥：熟地、山萸肉、澤瀉、山藥、黨參、黃芪、菟絲子、金櫻子、肉蓯蓉、白術(shù)、茯苓等。此期治療應(yīng)堅(jiān)持鞏固，以1月左右為宜。

3 注重與現(xiàn)代藥理相結(jié)合

中醫(yī)治病是進(jìn)行整體辨證論治，但是與現(xiàn)代藥理結(jié)果相結(jié)合，常常可以收到事半功倍的效果?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)知母、黃柏抑菌；白花蛇舌草具有抗炎、抗菌、免疫調(diào)節(jié)的作用；馬鞭草消炎止痛，止血，抗菌；半枝蓮、蔚蓄、生地黃有利尿活血止血作用；黃芪、山藥有提高免疫力；熟地具有雌激素樣作用等等。然而現(xiàn)代藥理在中藥臨床使用上扮演的角色一直備受爭議，筆者認(rèn)為辨證用藥是中醫(yī)之魂，廢辨證而用藥理絕不可行，但淋證的治療中酌加上述藥物，確實(shí)可提高療效。中醫(yī)藥治療復(fù)發(fā)性尿路感染確有療效，但多數(shù)臨床報(bào)道均停留在經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹的水平上，缺少現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)，筆者認(rèn)為，應(yīng)積極結(jié)合現(xiàn)代藥理研究結(jié)果豐富臨床，是謂學(xué)無中西，唯效是用。

4 典型病例

患者，女，53歲。2010年6月3日初診?；颊咧饕颉澳蝾l尿急6月余”就診。就診時已自服抗生素諾氟沙星片8個月(具體服法不詳)，病情時好時壞。就診5天前因過食辛辣油膩，自覺尿頻尿急加重，同時伴有尿痛腰酸，尿道灼熱感，小便黃赤，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。尿液鏡檢白細(xì)胞278/ul。診斷為：尿路感染；中醫(yī)診斷為：淋證，辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)。治以清熱祛濕，通淋解毒。藥用：柴胡9 g、郁金9 g、知母15 g、黃柏15 g、馬鞭草15 g、白花蛇舌草30 g、燈心草30 g、車前草30 g、萹蓄15 g、瞿麥15 g、石葦15 g、茯苓15 g、白術(shù)15 g、甘草梢6 g，5劑，水煎服，每天2次。方用車前草、萹蓄、瞿麥、石葦清熱利濕通淋，配合山梔、大黃、黃柏清三焦?jié)駸?；燈心草?dǎo)熱下行，使?jié)駸釓拇笮”惴謩e而出；輔以柴胡、郁金瀉肝火解郁熱，全方清熱祛濕通淋，降中寓升。

2010年6月8日二診。患者尿頻尿急緩解，尿路灼熱感消失，小便顏色變淺，舌淡紅，苔白，脈弦。鏡檢白細(xì)胞：65/ul。上方基礎(chǔ)上減少清熱祛濕之品，酌情添加些許補(bǔ)益藥。藥用：柴胡9 g、郁金9 g、知母15 g、黃柏15 g、澤瀉15 g、山藥15 g、天花粉15 g、炒白術(shù)15 g、茯苓15 g、白花蛇舌草30 g、石葦15 g、燈心草30 g、炙甘草6 g。10劑，水煎服，每天2次。二診酌去大黃、山梔、黃柏等苦寒峻利之品，以防苦化燥寒傷陽，峻利傷腎，虛虛實(shí)實(shí)而造成病情的反復(fù)難愈。

2010年6月18日三診?；颊吣蝾l尿急基本消失，無尿痛，略有腰酸，但神疲乏力，納少腹脹，小便顏色正常，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。尿液鏡檢白細(xì)胞20/ul?；颊邼駸釢u去，但濕熱之邪耗傷正氣，脾腎兩虛，需補(bǔ)腎益氣健脾。藥用：柴胡9 g、郁金9 g、熟地15 g、山萸肉15 g、澤瀉10 g、山藥15 g、黃芪30 g、炒白術(shù)15 g、茯苓15 g、黃柏15 g、白花蛇舌草30 g、燈心草30 g、車前草30 g、萹蓄15 g、瞿麥15 g、石葦15 g、甘草梢6 g。14劑，水煎服，每天2次。每次200 ml。服藥后腰酸腹脹明顯好轉(zhuǎn)，尿暢無澀感。再予上方14劑水煎服，復(fù)查尿液分析正常，諸癥消失。

[1] 韋芳寧,勞力陶. 楊霓芝教授治療老年尿路感染經(jīng)驗(yàn)臨證拾零[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2010,11(1):5-6.

[2] 黃興武.中西醫(yī)結(jié)合治療急性尿路感染5O例[J].中國中醫(yī)急癥,2O09,18(1):127-128.

[3] 康豪鵬,候玉晉,呂昆，等.運(yùn)用滋腎通關(guān)丸加減治療中老年女性尿路感染臨床觀察68例[J].遼寧中醫(yī)雜志,2009,36(7):1163-1164.

[4] 雷建蓉,張玲,廖曉輝.136例老年女性尿路感染的臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2005,34(10):1442-1444.

[5] 董光富,葉任高.尿路感染的發(fā)病機(jī)制[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2003,19(4):6-8.