PICC信息管理現(xiàn)狀分析

唐晨曦 陳金華 唐澤琴 宋 燕

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted centheter catheter，PICC)是指由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺置管，導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈的導(dǎo)管，用于為患者提供中長期的靜脈通路。該項(xiàng)技術(shù)20世紀(jì)90年代引入我國，由于其操作簡便、危險(xiǎn)性小、并發(fā)癥少、保留時(shí)間長，目前在臨床應(yīng)用日趨廣泛。主要適用于嬰幼兒、外周靜脈血管條件差的患者或需要長期進(jìn)行補(bǔ)液等靜脈治療的患者，以及需輸注化療藥等刺激性藥物和高滲、粘稠液體的患者［1］。隨著PICC技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，廣大護(hù)理工作者從PICC穿刺技術(shù)、導(dǎo)管的維護(hù)、并發(fā)癥的預(yù)防處理等方面進(jìn)行了深入細(xì)致的研究，但對于PICC導(dǎo)管的信息管理報(bào)道較少，為促進(jìn)對PICC置管患者信息的科學(xué)規(guī)范管理，現(xiàn)對目前國內(nèi)PICC導(dǎo)管信息管理的相關(guān)問題進(jìn)行分析和討論。

1 PICC信息管理的現(xiàn)狀

1.1 PICC信息記錄內(nèi)容

大致包含以下內(nèi)容:患者的基本信息(姓名、性別、年齡、文化程度、診斷等)、置管的基本信息(穿刺時(shí)間、穿刺部位、置管靜脈的名稱、導(dǎo)管種類和型號(hào)、置管長度、導(dǎo)管尖端位置、穿刺者、助手)、維護(hù)記錄(穿刺點(diǎn)外觀、沖管與封管、換肝素帽)、異常情況記錄等。為了方便護(hù)士記錄，部分醫(yī)院采用表格形式，先擬定好相關(guān)項(xiàng)目，由記錄者選擇恰當(dāng)內(nèi)容直接填寫即可。

1.2 檔案的保管

在新的病歷書寫規(guī)范執(zhí)行前，PICC穿刺及維護(hù)記錄由護(hù)士書寫在護(hù)理記錄單上并存入病歷，帶管出院患者的信息記錄則無統(tǒng)一規(guī)定，由各家醫(yī)院自行規(guī)定。安志潔等［2］采用為每例患者建立PICC檔案一式3份，單獨(dú)存放于專用病歷夾內(nèi)，患者出院后PICC檔案仍存放于護(hù)理小組內(nèi)。劉遠(yuǎn)玲等［3］將患者資料填寫在卡片上，一式2份，1份交給患者，1份由科室保管。部分醫(yī)院則沒有記錄。主管護(hù)士每周打電話督促出院帶管患者按時(shí)到醫(yī)院護(hù)理。

2 檔案管理存在的問題

(1)采用傳統(tǒng)紙質(zhì)手寫記錄，耗費(fèi)時(shí)間多，檔案保存困難，易損毀、丟失。醫(yī)院通常采用手寫記錄，科室、患者各執(zhí)1份，在患者住院期間病歷上還必須記錄，檔案需要一式2份甚至3份，存在重復(fù)勞動(dòng)、效率低，在當(dāng)前護(hù)理人員普遍不足的情況下，難以保證信息記錄的完整性。同時(shí)，患者在出院期間，到醫(yī)院維護(hù)導(dǎo)管時(shí)需要帶上PICC維護(hù)手冊到醫(yī)院由護(hù)理人員進(jìn)行維護(hù)后記錄。由于患者本身的依從性不一或重視程度不同，常會(huì)導(dǎo)致維護(hù)手冊丟失、信息記錄中斷，出現(xiàn)有始無終的情況。另外隨著置管患者人數(shù)的增多，紙質(zhì)檔案由臨床科室進(jìn)行管理無疑是一大難題。(2)信息查詢、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)困難，不利于PICC質(zhì)量監(jiān)控。(3)PICC質(zhì)量監(jiān)控部門不能同步獲得置管相關(guān)信息，不能及時(shí)針對置管和導(dǎo)管維護(hù)環(huán)節(jié)中存在的問題進(jìn)行分析處理等預(yù)見性管理，無疑將影響PICC的科學(xué)管理和有效留置。(4)患者出院帶管期間，導(dǎo)管信息記錄不全或無記錄，如果患者不主動(dòng)到醫(yī)院就醫(yī)，有可能中斷患者的信息來源，存在醫(yī)療安全隱患。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，由于不能提供規(guī)范、完整詳實(shí)的記錄和健康宣教的佐證資料，醫(yī)院將處于不利地位。

3 討論

3.1 做好PICC置管后記錄

新的《病歷書寫基本規(guī)范》第三章第二十二條明確指出:有創(chuàng)診療操作應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫，內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄操作過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。由此可見，無論接受PICC置管患者是否是病重或病危，在進(jìn)行PICC置管后都應(yīng)按要求記錄，包括原因、操作時(shí)間、血管的選擇、導(dǎo)管型號(hào)、PICC穿刺操作步驟、過程、結(jié)果，操作是否順利、患者反應(yīng)，并由操作護(hù)士簽名。

3.2 PICC信息記錄內(nèi)容要求完整，易于追溯

PICC不同于鋼針輸液或留置針輸液。PICC技術(shù)要求嚴(yán)格，由護(hù)士獨(dú)立操作完成，且導(dǎo)管留置時(shí)間長，通常存在帶管離院的情況。盡管PICC技術(shù)有很多的優(yōu)點(diǎn)，但是它所帶來的并發(fā)癥及異常情況如靜脈炎、血栓形成、感染、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管斷裂、心律失常等一直是護(hù)理人員關(guān)注的焦點(diǎn)［4］，而且隨著PICC應(yīng)用領(lǐng)域的不斷拓展，也有一些臂動(dòng)靜脈瘺、神經(jīng)損傷、呼吸窘迫等嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道［5，6］。因此，PICC的信息記錄應(yīng)從置管到拔管的全過程。但是患者在PICC導(dǎo)管帶管出院期間，所有的病歷資料不再記錄。為保證信息的連續(xù)性，醫(yī)院應(yīng)為患者提供PICC記錄的表格及工具，即使在患者出院期間，也應(yīng)該有導(dǎo)管相關(guān)記錄。通過這些記錄可以對PICC護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，也便于應(yīng)對患者的起訴［7］。

3.3 PICC信息檔案的記錄與保管

PICC信息檔案的目的不僅是為患者保存病歷信息資料，作為科研教學(xué)資料，也是保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的法律依據(jù)。PICC導(dǎo)管有它的特殊性，患者在住院期間，導(dǎo)管的信息記錄可以記入病歷，由醫(yī)院統(tǒng)一保存，而患者出院期間，導(dǎo)管的信息記錄如何來規(guī)范，記錄的質(zhì)量如何來監(jiān)控，記錄的資料如何來保管都還是一個(gè)值得思考的問題?，F(xiàn)在國內(nèi)少數(shù)醫(yī)院開設(shè)了PICC門診，可由專職人員進(jìn)行記錄，而其他多數(shù)PICC置管患者仍回原科室進(jìn)行護(hù)理，護(hù)理人員在繁忙的工作中是否能按要求記錄出院患者的PICC信息值得懷疑。同時(shí)對PICC信息資料的保管由科室來完成也容易造成資料的遺失，更重要的是一旦出現(xiàn)PICC的投訴，我們未進(jìn)入病歷的在出院期間的記錄是否具有法律效力、有多大的法律效力尚無定論。由此可見，我們不但要在完善PICC技術(shù)操作流程、技術(shù)的準(zhǔn)入、患者的教育等方面的同時(shí)，對PICC患者出院期間的資料規(guī)范管理方面逐步完善，我們希望護(hù)理管理部門能盡快完善相關(guān)制度，以便護(hù)理人員能做到有法可依，有章可循。

3.3 PICC信息記錄應(yīng)易于醫(yī)院管理部門進(jìn)行質(zhì)量控制

組織專門的PICC管理小組，對留置PICC的患者進(jìn)行預(yù)見性管理，可大大減低PICC并發(fā)癥的發(fā)生率［8］。在置管人數(shù)較多的醫(yī)院，雖然都成立了質(zhì)控小組來監(jiān)管PICC質(zhì)量，除了制定從業(yè)人員的資質(zhì)要求、規(guī)范PICC操作規(guī)范外，管理人員需要及時(shí)、真實(shí)的了解PICC置管各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量，如患者的病情評估、血管的選擇、導(dǎo)管的選擇、并發(fā)癥的發(fā)生時(shí)間、發(fā)生率等。變終末質(zhì)量管理為環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的滿意度。目前的PICC信息管理不利于持續(xù)提高PICC質(zhì)量，勢必會(huì)影響PICC在臨床的推廣應(yīng)用。

總之，PICC作為重要的給藥途徑有很好的發(fā)展前景，我們應(yīng)盡快改進(jìn)目前落后的信息管理狀況，建立一套科學(xué)、規(guī)范、方便快捷的信息管理模式，是進(jìn)行規(guī)范化管理的必然趨勢。在醫(yī)院信息化程度越來越高的今天，護(hù)理工作者可借助數(shù)字化管理記錄方便、查詢快捷、統(tǒng)計(jì)方便、信息反饋快的優(yōu)勢，使護(hù)理管理者能與臨床同步獲得信息，有益于PICC護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控部門通過準(zhǔn)確的信息來源進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，全面分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題;同時(shí)可考慮設(shè)置醫(yī)患互動(dòng)平臺(tái)，以滿足PICC置管患者出院后異地醫(yī)療服務(wù)的需求，從而提升PICC技術(shù)的管理水平，促進(jìn)我國的輸液技術(shù)向?qū)I(yè)化、?？苹较虬l(fā)展。

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［3］ 劉遠(yuǎn)玲，潘玉琴，張秋蓉.癌癥患者PICC帶管出院后并發(fā)癥的原因分析及對策［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2008，15(10):80-81.

［4］ 周美玲，李惠萍.中美兩數(shù)據(jù)庫中有關(guān)PICC并發(fā)癥及異常情況的文獻(xiàn)分析［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2008，15(8):14-17.

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