張清仲 符林春 張苗苗 陳靜 周紅燕 徐培平

消化系統(tǒng)是艾滋病最常見累及的系統(tǒng)之一，高達90%以上的HIV/AIDS患者在病程中可表現(xiàn)有程度不等的消化道癥狀[1]。研究顯示[2]：HIV/AIDS患者消化道癥狀出現(xiàn)頻率高低分別為：腹瀉、納差、咽部不適、胃脹胃痛、吞咽困難、腹脹腹痛、惡心嘔吐、肛門不適、脅痛、便秘、嘔血黑便、黃疸;HIV/AIDS患者消化道癥狀出現(xiàn)頻率最高的是腹瀉和納差，分別為82.5%和80%。其發(fā)生的原因，與HIV進人體內(nèi)，激活人體天然免疫與攻擊表面具有白細胞分化抗原(CD蛋白分子)的T淋巴細胞、單核巨噬細胞、自然殺傷細胞，使感染者體內(nèi)CD4+T淋巴細胞進行性降低有關。

離開崗亭時，警察問我：“口袋里有沒有車錢？”我說：“你借給我？”他說：“如果沒有的話，我們有制度，崗亭可以借錢給你?！?/p>

1 天然免疫在抑制HIV中的作用

天然免疫反應(in-nate immunity)是由能夠識別病原相關分子模式(PAMPs)的受體介導的，目前將這些受體統(tǒng)稱為模式識別受體(PRRs)。Toll樣受體(TLRs)在識別PAMP中起重要作用，作為一種重要的模式識別受體，主要表達于巨噬細胞和樹突狀細胞(DC)表面，構(gòu)成機體抵御病原體入侵的第一道屏障。自然殺傷細胞(NK)是天然免疫系統(tǒng)中的重要細胞，它來源于多能造血干細胞，與T、B細胞一樣是主要的淋巴細胞群。NK細胞表面表達CD56抗原，但不表達T細胞受體復合物(TCR)。在機體T、B淋巴細胞形成抗原特異性反應前，NK細胞已進行了天然免疫反應：分泌細胞因子、促進活化的CD4細胞向Thl輔助效應細胞分化，抑制細胞內(nèi)病原體的增殖。CD56、CD16是NK細胞表面的經(jīng)典抗原，亦可表達在T淋巴細胞表面。Pittet等[3]研究發(fā)現(xiàn)：表達在CD8+T淋巴細胞上的CD56是CD8+T淋巴細胞成熟且具有殺傷活性的重要標志。在人免疫缺陷病毒(HIV)感染早期，具有殺傷功能的CD8+T淋巴細胞即表現(xiàn)出抗病毒作用且貫穿于疾病的整個過程[4]，因此具有CD56的CD8+T淋巴細胞在抗病毒中具有重要作用。新近研究報道：HIV感染者CD8+T淋巴細胞上表達的CD56或CD56、CD16低于HIV-1陰性健康對照隊[5，6]。Geihen LYnn和其助手[7]對CD8+T細胞使用一種基因排序的方法證實了兩種Penroxiredoxin基因家族的成員具有抗HIV的活性：NK增強因子(NKEFs)，NKEF-A和NKEF-B，他們提出了這些抗氧化酶能夠通過下調(diào)NF-κB途徑來抑制HIV的轉(zhuǎn)錄。

Baier等[8]報道了在健康的SIV感染的非洲綠猴身上發(fā)現(xiàn)了CD8+T淋巴細胞產(chǎn)生的具有趨化作用的細胞因子IL-16具有抗病毒活性。此外，HIV共受體CXCR4的配體—基質(zhì)來源的因子-1(SDF-1)也被認為可能是CD8+T淋巴細胞的抗病毒因子。但它們不是CD8+T淋巴細胞特有的，通常也不影響HIV的轉(zhuǎn)錄。還發(fā)現(xiàn)的一種也是由CD8+T淋巴細胞產(chǎn)生的白血病抑制因子(LIF)同樣是HIV-1有力的抑制因子，其活性濃度僅為β趨化因子的百分之一，能夠在病毒逆轉(zhuǎn)錄之前發(fā)揮效應[9]。Disz等[10]利用抑制消減反應-聚合酶鏈反應(SSH-PCR)方法確定了與CD8+T淋巴細胞非細胞毒性抗HIV反應的相關基因。發(fā)現(xiàn)49個基因在HIV感染的雙胞胎CD8+T淋巴細胞上高表達，并抑制了病毒的復制。其中7個基因證實與特定的免疫反應相關，它們參與T細胞受體的活化、NK和細胞毒性細胞的活化以及干擾素的路徑。這些基因的存在可能反映了HIV感染期間CD8+T淋巴細胞的多重功能。

2 腸道黏膜先天免疫在抗HIV中的作用

人體85%的淋巴樣組織和90%的淋巴細胞定位于胃腸道組織內(nèi)，而且80%～90%的免疫球蛋白生成細胞(漿細胞)也位于腸道內(nèi)，而外周血的淋巴細胞只占總淋巴細胞的2%～5%?？梢?，胃腸道組織是人體最大的免疫器官。體內(nèi)總T細胞中大約40%位于腸黏膜上皮內(nèi)(不包括位于固有層的T細胞)，腸黏膜上皮內(nèi)的T細胞在整個腸道免疫應答中起到非常關鍵的作用。腸道黏膜中極其豐富的免疫細胞因經(jīng)常接觸外來抗原而經(jīng)常處于活化狀態(tài)，故成為HIV的極好靶細胞，是HIV起始感染的部位[11]。因此，HIV感染可以視為一種黏膜免疫系統(tǒng)疾病[12]。有資料表明[13]，胃腸道是HIV早期復制和CD4+T淋巴細胞破壞的主要部位。腸屏障功能受損，機體嚴重的免疫缺陷導致AIDS患者機會性感染增加，致病菌高達3O余種，真菌感染達42.8%。在HIV的感染致病過程中，早期CD8+T的大量缺失引起腸道上皮物理及免疫損傷，導致微生物的產(chǎn)物進入血漿(微生物轉(zhuǎn)位)，刺激先天免疫細胞(巨噬細胞、樹狀細胞)表面的TLR，引起炎癥細胞因子分泌，導致T細胞的活化和擴增。這些反過來創(chuàng)造更多的動力促進病毒復制及淋巴結(jié)纖維化，并伴有免疫系統(tǒng)功能失常，出現(xiàn)免疫重建疾病。 Klavinskis等的研究表明，用顆粒性SIVp27蛋白經(jīng)直腸—口服或陰道—口服途徑接種恒河猴能在直腸和生殖道黏膜產(chǎn)生SIV特異性CD8+CTL。而且猴子抵抗SHIV的保護作用與腸道固有層中的CD8+細胞毒性T細胞(CTL)相關。腸黏膜SIV特異性CD8+CTL能運行到全身淋巴樣組織，而且某些皮下免疫猴也會在腸系膜淋巴結(jié)中產(chǎn)生明顯的CD8+CTL應答。直腸免疫動物的CD4+和CD8+T淋巴細胞數(shù)在SHIV-Ku2攻擊后能持續(xù)維持。由于腸黏膜是HIV復制的主要貯庫，因此腸黏膜CD8+CTL的誘導能更有效地清除這種貯庫，從而降低血漿病毒負荷[14]。

HIV-1潛伏感染肥大細胞時，HIV-1的復制也是通過TLR9介導的信號途徑來誘導。另一方面，DC也是TLR的主要分布細胞，DC細胞在連接天然免疫和獲得性免疫方面起關鍵作用，通過DC細胞內(nèi)TLR9介導，可誘導DC細胞成熟，表達高水平的主要組織相容性復合體 (MHC)和共刺激分子CD80和CD86[17]，把病原體抗原呈遞給初始T細胞，進一步啟動特異性免疫應答。當SIV入侵時白眉猴的DC產(chǎn)生很少量的I型干擾素和腫瘤壞死因子α，使得SIV感染的初期和慢性階段免疫系統(tǒng)不致被過度激活，而易患艾滋病的人類的DC則容易被HIV激活，由于宿主的免疫反應不能有效清除艾滋病病毒，于是導致機體免疫系統(tǒng)持續(xù)被激活，這種長期免疫激活狀態(tài)被認為是艾滋病發(fā)病的主要驅(qū)動力，也被認為是CD4細胞不斷耗竭的原因之一[18]。

Toll樣受體家族是一類病原模式識別受體，介導識別病原體的保守分子結(jié)構(gòu)，在對抗外來病原微生物的天然免疫應答中發(fā)揮中心作用[15]。Toll樣受體通過對侵入病原微生物保守序列的識別，來活化天然免疫系統(tǒng)，同時通過向抗原呈遞細胞如樹突狀細胞等提供信號而啟動獲得性免疫。DC活化是感染長久控制和獲得性免疫應答的關鍵，而TLR家族實際上是鏈接腸黏膜天然免疫和獲得性免疫的關鍵，其關鍵點是TLRs信號轉(zhuǎn)導通路中，NF-κB參與了這一級聯(lián)反應[16]。另外，TLRs在IEC上的極性分布，對于腸黏膜屏障也有著重要意義。機體對免疫應答的強度還另有一個精確的調(diào)節(jié)機制。TLRs被其相應的配體激活后誘發(fā)了獲得性免疫，未成熟的CD4+輔助T細胞可分化為兩種功能完全不同的亞群Th1和Th2。獲得性免疫通過TLRs對調(diào)節(jié)先天性免疫，同樣說明TLRs在腸黏膜屏障中的重要作用。

蘇墾農(nóng)發(fā)新洋分公司隸屬于上市公司江蘇省農(nóng)墾農(nóng)業(yè)發(fā)展股份有限公司（簡稱“蘇墾農(nóng)發(fā)”），與江蘇省農(nóng)墾集團新洋農(nóng)場有限公司一個黨委兩塊牌子。新洋分公司負責6萬畝耕地的生產(chǎn)經(jīng)營和管理工作，一年兩熟（一稻一麥）。鑒于2017年結(jié)構(gòu)調(diào)整引進高效設施農(nóng)業(yè)，示范種植1000余畝，經(jīng)濟效益明顯，從2018-2019周期年開始，按4年輪流倒茬一次，每年用1.5萬畝左右推廣發(fā)展高效設施農(nóng)業(yè)。

3 中醫(yī)藥改善腸道黏膜天然免疫抗HIV作用研究

腸道組織及其功能屬于中醫(yī)“脾胃”的范疇，HIV/AIDS所表現(xiàn)出來的大多屬于脾胃氣虛的病癥。HIV疫毒之邪侵入腸道后最直接的癥狀就是腹瀉，由于腸道是HIV的儲存池，腸道病理改變是HIV病理的先行者，腸道可能在HIV感染后的免疫激活等關鍵病理改變中起著重要作用，因此腸道黏膜免疫功能失常是HIV/AIDS的重要病理，如果能改善AIDS腸道黏膜免疫功能，就有可能提高AIDS治療效果[23]。

研究表明，HIV-1病毒無論通過何種途徑感染，均會首先在腸黏膜大量復制，形成龐大的病毒庫，并且在感染初期直接或間接導致腸黏膜CD4+T細胞大量損失，即使通過高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)也很難恢復，這種永久性的損傷構(gòu)成了黏膜免疫缺陷的基礎，并最終導致艾滋病發(fā)生[19]。正由于腸黏膜是HIV復制的主要位點[20]，往往是大量HIV病毒的儲存庫[11]，故HIV/AIDS發(fā)病學上有“腸淋巴組織主要病灶論”之說[21,22]。

四君子湯復方總多糖可改善機體低下的免疫狀態(tài)，對環(huán)磷酞胺( cyclophosphamide，CY )造成的腸道黏膜免疫功能障礙具有明顯的改善作用[24-26]。小腸上皮內(nèi)淋巴細胞(iIEL)具有分泌細胞因子等多種功能，在受到相應刺激時可被激活，是腸道免疫的主要組成部分[27,28]。有研究表明：四君子湯復方總多糖可提高環(huán)磷酞胺抑制的小鼠腸上皮間淋巴細胞的免疫功能，具有腸道薪膜免疫調(diào)節(jié)作用[29]。張志遠等[30]研究中藥復方西洋參、黃芪、甘草、防風等組成可顯著提高免疫功能低下小鼠腸黏膜CD3+、CD4+及CD8+數(shù)量。這一結(jié)果也表明扶正中藥復方能夠很好地增強免疫功能低下動物腸黏膜免疫功能。中藥川芎嗪可減少腸黏膜丙二醛、腫瘤壞死因子α、白細胞介素1β含量升高，氧自由基產(chǎn)量明顯減少，減輕了腸黏膜炎性介質(zhì)的影響[31]。

對于節(jié)義、生死的抉擇，歷來就是儒家政治倫理中一個至關重要的命題，先賢先圣早就有過“舍生取義”“殺身成仁”的訓示，因而中國歷史上從來不缺乏“忠義殉節(jié)”的烈士，文天祥的一句“人生自古誰無死，留取丹心照汗青”，直可視為古代儒士整體精神道德風貌的寫照。

目前，中醫(yī)藥治療艾滋病作用重點放在調(diào)節(jié)機體免疫方面，這部分方藥大多屬于扶正類方藥，能夠調(diào)節(jié)人體的免疫功能，應用于HIV感染者能夠培本固元，重建患者的免疫功能。如甘草多糖具有多種免疫增強功能，能激活網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，直接刺激B細胞增殖，誘導人體IgM、IgG產(chǎn)生，誘生和促誘生干擾素，增強機體的殺傷細胞活性[32]。甘草甜素在機體不僅具有誘導干擾素，增強自然殺傷細胞活動功能，抑制HIV增殖，并具有免疫激活作用[33]。天花粉蛋白對正常T細胞有保護作用，使其免受HIV感染，是目前唯一能直接作用于巨噬細胞的藥物[34]。小柴胡湯對HIV感染引起的免疫系統(tǒng)功能障礙有保護作用，能提高AIDS患者的免疫功能，與HIV感染的單核細胞作用所誘導出的白細胞介素-1，可促進淋巴細胞產(chǎn)生白細胞介素-2[35]。

4 展望

腸道黏膜天然免疫在HIV/AIDS發(fā)病上具有十分重要的地位，有必要更深入研究其機制。而中醫(yī)藥對腸道黏膜天然免疫有很好的改善作用，因此筆者提出應用中醫(yī)藥誘導腸黏膜天然免疫能有效地清除HIV的腸道貯庫，從而降低血漿病毒負荷。

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