陳程 崔海福 嚴興科

弱視是指由于先天或視覺發(fā)育的關鍵期進入眼內的光刺激不夠充分，剝奪了黃斑形成清晰物象的機會(視覺剝奪)和(或)兩眼視覺輸入不等引起清晰物象與模糊物象間發(fā)生競爭(雙眼相互作用異常)所造成的單眼或雙眼視力減退，一般眼科檢查無器質性病變，經(jīng)睫狀肌麻痹檢影后矯正視力≤0.8[1]。中醫(yī)經(jīng)絡理論認為：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛”，說明眼與經(jīng)絡的聯(lián)系十分密切，臨床報道中針刺治療弱視已經(jīng)取得了一定療效，現(xiàn)將針刺治療弱視的機理綜述如下。

1 針刺對視覺微循環(huán)的影響

現(xiàn)代研究顯示，針刺可使微循環(huán)的調節(jié)發(fā)生改變，表現(xiàn)在毛細血管的通透性增加，緊張度降低，血流量增加，并且針刺后最早發(fā)生的變化是球結膜血流速度加快[2]。張靜[3]通過觀察電針雙側睛明穴對急性高眼壓家兔球結膜微循環(huán)變化的調節(jié)，發(fā)現(xiàn)造模后球結膜微循環(huán)產(chǎn)生明顯障礙，針刺治療后球結膜微血管增粗，無明顯分支斷流跡象，血流速度加快，血流通暢，管形邊緣清楚，管周滲出、出血減輕，表明電針睛明穴可以改善球結膜微循環(huán)狀態(tài)，改善視網(wǎng)膜血液供應。怡悅[4]通過觀察針刺光明穴對視網(wǎng)膜中央動脈(central retinal artery,CRA)的血流速度和血管波動指數(shù)的影響，發(fā)現(xiàn)針刺光明穴7次后82名受試者CRA血流速度加快，血管搏動指數(shù)隨時間變化逐漸減小，表明刺激光明穴會使CRA擴張，血流速度增加，提示針刺光明穴可使視網(wǎng)膜血液循環(huán)量增加。夏勇等[5]通過研究針刺對家兔眼血流的影響，發(fā)現(xiàn)針刺雙側睛明、后三里穴后，家兔眼血流量波幅、灌注指數(shù)均有所升高，排放指數(shù)降低，說明針刺可以迅速調節(jié)眼部血管的彈性，降低血液流出速度，表明針刺對視覺功能損害的調節(jié)作用可能與針刺調節(jié)血液循環(huán)有關。

針刺可以調節(jié)球結膜微循環(huán)狀態(tài)、調節(jié)血管彈性、增加視網(wǎng)膜血液循環(huán)量來促進視覺功能的恢復。

2 針刺對視覺電生理的影響

針刺可以引起視覺電生理的變化。其中針刺對視網(wǎng)膜和視中樞產(chǎn)生的影響，主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜電圖(electroretlnogram，ERG)和視覺誘發(fā)電位(visual evoked potential,VEP)的改變上[6]。

針刺可以引起視網(wǎng)膜電圖的改變，劉文舟等[7]通過觀察電針合谷穴對單眼視神經(jīng)離斷家兔閃光ERG的影響，發(fā)現(xiàn)在切斷視神經(jīng)時下行調制視網(wǎng)膜的離中纖維也被切斷，手術前的術眼和非術眼的ERG變化無統(tǒng)計學意義，針刺合谷穴后兩眼都發(fā)生了變化，且變化趨勢相同，但非手術眼的ERG的a、b波峰潛時延長，振幅降低，表明離中纖維在電針影響家兔閃光ERG的過程中起到一定的作用。胥林波等[8]通過針刺太沖、丘墟、非經(jīng)穴點對30只眼做針刺前后的多焦ERG分析，發(fā)現(xiàn)針刺太沖穴對多焦ERG第一環(huán)b波振幅、反應密度升高，第五環(huán)及鼻下象限a波振幅、反應下降；針刺丘墟穴總反應波、第6環(huán)、顳上象限、鼻下象限的a波振幅和反應密度升高，b波顳上象限的振幅和反應密度均升高，以上治療前后的改變均有統(tǒng)計學意義，表明針刺不同穴位可以治療不同種類的視網(wǎng)膜病變。

針刺可引起視覺神經(jīng)圖形VEP、閃光VEP的變化，嚴興科等[9]以4周齡幼貓為對象，建立單眼剝奪性弱視模型后利用電生理技術觀察不同時頻下針刺對視覺誘發(fā)電位的影響，發(fā)現(xiàn)在三種不同時間頻率下，單眼剝奪模型組與正常組比較出現(xiàn)明顯的剝奪效應，P1峰潛時延遲，N1-P1波幅值降低，治療組與模型組比較，其P1峰潛時明顯提前，N1-P1波幅值升高，表明視覺系統(tǒng)在敏感期內具有明顯的電生理可塑性，針刺治療可調制形覺剝奪所導致的視反應的抑制與遲緩，糾正視環(huán)境的紊亂，從而拮抗剝奪效應。景大瑞[10]通過對28例視神經(jīng)萎縮患者進行針刺風池穴前后的圖形VEP檢查，發(fā)現(xiàn)針刺后P100波峰潛時較針刺前更加延遲，8×8組N75-P100振幅較針刺前有所降低，其余各振幅均較真此前升高，表明針刺風池穴后峰潛時有所延遲，隨視覺誘發(fā)電位呈一種抑制效應，認為針刺可以提高興奮性，對視皮層產(chǎn)生抑制作用。朱惠安[11]通過研究針刺太沖穴對圖形VEP P100潛時的影響，發(fā)現(xiàn)針刺太沖穴可以縮短圖形VEP P100潛時，認為針刺肝經(jīng)穴位可以引起P100潛時縮短，有改善視神經(jīng)的傳導的功能。魏偉等[12]用針刺雙側太陽穴、臂臑穴觀察單眼剝奪弱視大鼠閃光VEP變化情況，發(fā)現(xiàn)針刺組的N波潛時、NP振幅、PN振幅均較針刺前有所改善。孫河等[13]通過研究針刺球后、風池、百會穴對視神經(jīng)萎縮病人視覺電生理的即刻效應，觀察針刺治療前、中、后視覺誘發(fā)電位的變化，發(fā)現(xiàn)圖形VEP中N135波振幅升高(P<0.01)，閃光VEP中N3波、P3波潛伏期縮短PN3<0.05，PP3<0.01，表明針刺可增強視覺中樞生物電活動。

3 針刺對神經(jīng)遞質及神經(jīng)因子的影響

針刺可以引起視中樞神經(jīng)遞質的改變，表現(xiàn)為某些遞質增加，某些遞質減少[14]。劉文舟等[15]采用氨基酸自動分析法測電針家兔合谷穴和太溪穴后，觀察視網(wǎng)膜中谷氨酸、甘氨酸、天門冬氨酸的變化情況，發(fā)現(xiàn)針刺太溪穴可以使L-谷氨酸、天門冬氨酸的釋放增加，針刺合谷穴釋放減少，兩者均有顯著性差異；且太溪穴與正常組比較L-谷氨酸釋放量有顯著差異；甘氨酸釋放各組間變化不大，表明針刺可引起視網(wǎng)膜神經(jīng)遞質的變化，并且這種變化具有相對穴位特異性。

神經(jīng)營養(yǎng)素具有調節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)突出發(fā)育可塑性的效應，對神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和成熟起重要作用[16,17]。王富春等[18,19]通過針刺對腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brian derived neurotrophic factor，BDNF)影響的觀察，發(fā)現(xiàn)在視網(wǎng)膜、視皮質及外側膝狀體各層，針刺治療組的BDNF免疫陽性神經(jīng)元數(shù)密度和免疫陽性反應濃度明顯增高，與模型組相比均有顯著性差異，表明針刺能促進神經(jīng)營養(yǎng)因子及其受體的合成和分泌，針刺使神經(jīng)營養(yǎng)因子增多，對神經(jīng)元的營養(yǎng)和保護作用加強，可以逆轉剝奪造成的損害，糾正視環(huán)境的紊亂，從而促使神經(jīng)元和突觸的發(fā)育，建立良好的視覺發(fā)育模式。嚴興科等[20]為研究針刺后c-Fos蛋白在形覺剝奪性弱視貓視皮質中的表達，縫合16只4周齡幼貓單側上下眼瞼建立形覺剝奪性弱視模型，分為模型組和治療組，取材后對兩組視皮質組織進行c-Fos蛋白免疫組化染色、分析圖像，發(fā)現(xiàn)弱視針刺組視皮質表達c-Fos蛋白陽性神經(jīng)元顯著多于模型組(P﹤0.05)，表明針刺能夠增加形覺剝奪后視皮質內c-Fos蛋白表達，提示針刺對視覺系統(tǒng)神經(jīng)元可塑性變化有調節(jié)作用。

4 針刺對視覺中樞的影響

針刺可提高腦功能區(qū)的信號強度[21]。鄧振生等[22]用血氧依賴水平功能性磁共振成像(BOLD-fMRI)方法證實經(jīng)絡上與視覺有關的穴位與大腦視覺中樞間的聯(lián)系，用8HZ棋盤格圖案對一位受試者進行直接的視覺刺激實驗，發(fā)現(xiàn)此刺激引起了大腦枕葉皮層的響應，說明針灸刺激與視覺相關的穴位時除引起視覺中樞的興奮，刺激信號從外周向中樞傳導的過程中，在相應的神經(jīng)傳導鏈也產(chǎn)生了興奮信號。管永清等[23]研究了電針刺激光明穴及其前開0.5寸穴位的BOLD-FMRI圖像，發(fā)現(xiàn)電針光明穴腦區(qū)激活的位置在Brodmann10、11、45、47、38、18、19區(qū)，電針刺激光明穴前開0.5寸處，激活Brodmann7、40、10、46、22、29區(qū)，表明與視覺相關的穴位和大腦的視覺中樞存在特殊的對應關系，電針刺激光明穴引發(fā)的腦功能區(qū)激活的神經(jīng)機制調動了多個腦區(qū)參與其中。胡卡明等[24]利用FMIR觀察針刺光明、太沖穴時視覺皮質區(qū)與相關腦區(qū)BOLD的變化，發(fā)現(xiàn)視覺刺激加單、雙側針刺組BOLD無明顯變化，而在進行單側和雙側持續(xù)刺激時觀察到視區(qū)及島葉、顳葉、頂下小葉、上丘、楔葉、枕中出現(xiàn)像素聚焦，表明針刺單、雙側光明、太沖穴的刺激能改善中樞神經(jīng)的相關區(qū)域BOLD的灌注水平，刺激視覺皮層而引起了視覺反應。劉穎[25]利用fMRI技術觀察針刺太沖穴對大腦視覺皮層的激活情況，發(fā)現(xiàn)針刺太沖穴可以激活雙側枕葉視皮層，且針刺側視皮層激活強度更強，這為針灸治療眼部疾病提供了依據(jù)。

5 結語

以上文獻從視覺微循環(huán)、視覺電生理、神經(jīng)遞質及因子、視覺中樞角度分析了針刺對弱視的影響，資料表明針刺可以調節(jié)球結膜微循環(huán)狀態(tài)、調節(jié)血管彈性、增加視網(wǎng)膜血液循環(huán)量，以促進視覺功能的恢復；可以使視網(wǎng)膜電圖和視覺誘發(fā)電位各波峰潛時、振幅、反應密度發(fā)生改變，來糾正視環(huán)境的紊亂，另外還可增強視覺中樞生物電活動，以治療形覺剝奪所導致的視覺病變；可以調節(jié)視覺中樞內谷氨酸、甘氨酸、天門冬氨酸等神經(jīng)遞質的含量，促進視皮層內神經(jīng)營養(yǎng)因子的分泌與合成、增加c-Fos蛋白等的表達，調節(jié)視覺系統(tǒng)功能變化；可以改善視神經(jīng)傳導功能，激活大腦視覺皮層相應區(qū)域活性，達到治療弱視的目的。但現(xiàn)在關于針刺對弱視影響的實驗性研究相對較少，不能更深層次、更有說服力的解釋針灸治療弱視的機理，比如針刺時如何對腦功能區(qū)產(chǎn)生刺激，具體有哪些蛋白、因子通過針刺調節(jié)參與視覺系統(tǒng)神經(jīng)元變化等，都將成為今后進一步研究的重點。

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