周師南
(隆安縣人民醫(yī)院外科,廣西 南寧 532700)
嵌頓疝并發(fā)腸梗阻是老年人常見的急性腸梗阻的病因之一,由于老年人腹股溝疝、股疝的解剖結(jié)構(gòu)及臨床表現(xiàn)特點(diǎn),老年人腹股溝疝在無嵌頓的情況下臨床癥狀多不典型,當(dāng)發(fā)生嵌頓和絞窄時(shí)臨床上易出現(xiàn)誤診或延誤診斷的可能。2008-2010年我科共收治10例老年嵌頓疝合并腸梗阻病人,現(xiàn)把誤診原因及臨床治療情況分析報(bào)道如下:
1.1 一般資料 10例全部為年老患者,年齡在65~75歲之間,男性8例,女性2例,入院均以腹脹、腹痛及嘔吐為主訴,無一例訴腹股溝腫物突出病史及癥狀,病史長1~2 d。查體:全腹稍脹,可見腸型,右下腹壓痛,腸鳴音亢進(jìn)。所有腹平立位片均提示:小腸絆擴(kuò)張并有液平,示腸梗阻。有8例以腸梗阻為主要表現(xiàn),2例有全腹膜炎體征。
1.2 治療經(jīng)過 2例女患者入院后診斷為腹膜炎,立即行剖腹探查術(shù),術(shù)中見:腹腔內(nèi)有較多小腸內(nèi)容物,腸壁可見較多膿胎形成,為小腸疝入股環(huán)并壞死穿孔,予切除壞死腸管并行腸吻合、疝囊高位結(jié)扎術(shù),并行腹腔引流。另8例患者入院后立即給予胃腸減壓、禁食、灌腸等處理,2例行胃鏡及腸鏡檢查未見異常,經(jīng)治療2 d,腸梗阻無好轉(zhuǎn),后經(jīng)反復(fù)詢問病史及體檢,見右腹股溝上段可見一如成人拇指大小的腫物稍突起,擠壓時(shí)不能還納腹腔,壓痛明顯,考慮為嵌頓疝并腸梗阻,予手術(shù)治療。術(shù)中見:右腹股溝管上段內(nèi)環(huán)小腸疝出并受壓,腸管水腫,無壞死,予疝無張力修補(bǔ)術(shù)。所有患者術(shù)后腹脹、腹痛消失,病愈。
股疝是經(jīng)股環(huán)、股管向卵圓窩突出的疝,右側(cè)多見,多為經(jīng)產(chǎn)老年婦女,由于股環(huán)本身狹小,且其韌帶較韌不易擴(kuò)張,極易出現(xiàn)嵌頓。男性腹股溝疝早期發(fā)生時(shí)內(nèi)環(huán)較小,也極易出現(xiàn)嵌頓,年老體弱致局部肌肉力減弱、腹壓升高時(shí),股疝或腹股斜疝即可發(fā)生。
誤診或延誤診斷原因:首先是詢問病史及體檢不詳細(xì),有2例患者反復(fù)下腹部隱痛2年,但因體征不明顯,均以胃腸炎自行服藥,而未到醫(yī)院就診。在體檢時(shí)由于右下腹局部腫塊較小,呈半圓球狀突起,且癥狀較輕,患者主訴時(shí)以腹痛為主,所以常不被患者及醫(yī)生注意。同時(shí)由于小腸腸管較小,局部疝出時(shí)常表現(xiàn)為小腫物,本組患者全部為小腸疝出,腹平片均提示為小腸絆擴(kuò)張及梗阻。其次是臨床表現(xiàn)不典型:患者早期發(fā)生疝時(shí),由于以腹脹及腹痛為主,大多數(shù)患者入院以腸梗阻為主要表現(xiàn),如果出現(xiàn)腸壞死穿孔并發(fā)腹膜炎時(shí),更易誤診為急腹癥[1],文獻(xiàn)報(bào)道誤診率高達(dá)25%[1],本組即有2例患者誤診為急腹癥而行剖腹探查術(shù)。再次就是年輕醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)不足:門診醫(yī)師以腸梗阻收入院后,年輕醫(yī)師由于經(jīng)驗(yàn)不足,往往未能注意到嵌頓疝引起的腸梗阻,后經(jīng)治療無好轉(zhuǎn),請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診后,經(jīng)認(rèn)真詢問病史及體格檢查后才得以確診。另外由于患者為老年人,入院后有時(shí)??紤]為腸腫瘤引起的腸梗阻,本組有2例患者考慮為結(jié)腸腫瘤引起的腸梗阻而行腸鏡檢查,其實(shí)結(jié)腸腫瘤引起的腸梗阻早期一般均有大便性狀改變,而嵌頓疝引起的腸梗阻常為急性發(fā)生,而無大便性狀改變。所以對(duì)于老年的腹痛及腹脹腸梗阻患者要進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問及全面、細(xì)致的體格檢查,特別是腹股溝的檢查,是避免腹股溝疝或股疝嵌頓誤診或漏診的最簡單、有效的方法[2]。
[1] 張啟渝,錢 禮.腹部外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:62-63.
[2] 張 達(dá),余九華,宋 強(qiáng),等.疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝嵌頓疝26例體會(huì)[J].華北國防醫(yī)藥,2009,21(6):37-38.