李 絨 孔亞玲

耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)是指結(jié)核病患者感染的M.TB體外被證實(shí)至少對(duì)異煙肼和利福平這2種一線抗結(jié)核藥物耐藥［1］。MDR-TB的產(chǎn)生給結(jié)核病控制工作帶來了嚴(yán)重威脅和挑戰(zhàn)，是目前結(jié)核病控制工作中面臨的重要問題，它不僅明顯增加了治療成本(相比藥物全敏感結(jié)核病而言增加了100倍的治療費(fèi)用)，而且嚴(yán)重影響了治療效果，據(jù)報(bào)道MDR-TB發(fā)病后的4～6周的病死率高達(dá)50% ～80%［2］。因此加強(qiáng)MDR-TB防控工作已是當(dāng)前結(jié)核病防治工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，作為結(jié)核病一線的護(hù)理工作者，做好結(jié)核病患者家庭治療與護(hù)理工作將對(duì)MDR-TB的產(chǎn)生起到一定的防控作用。

1 臨床資料

2009年4月～2010年3月我科收治耐多藥結(jié)核病患者178例，其中男103例，女75例。年齡15～78歲，平均46.3歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì):(1)診治治療狀況:肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)延遲者29例，占16.3%;治療中療程不滿6個(gè)月者61例，占34.3%;化療方案不合理者34例，占19.1%;不規(guī)則化療者54例，占30.3%。(2)接受衛(wèi)生宣傳狀況:在178例患者中，只有72例患病前曾接受過有關(guān)結(jié)核病的衛(wèi)生宣傳，占40.4%，而106例患者發(fā)病前未接受過衛(wèi)生宣傳或者了解一點(diǎn)(例如知道結(jié)核病是傳染病)，占59.6%。(3)經(jīng)濟(jì)狀況:對(duì)178例患者進(jìn)行了調(diào)查，其中有經(jīng)濟(jì)收入的勞動(dòng)者為117例，占總?cè)藬?shù)的65.7%。從事打工的勞動(dòng)者為81例，占有經(jīng)濟(jì)收入勞動(dòng)者的69.2%;在農(nóng)村靠種地生活的患者53例，其中80%的患者家庭年人均純收入低于患者所在地的人均收入水平。由上述方面發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)生耐多藥結(jié)核的主要原因是診斷不及時(shí)、療程不足及化療方案不合理、患者的客觀原因、防癆知識(shí)宣教欠缺等。

2 耐多藥結(jié)核病產(chǎn)生原因分析

耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生有微生物、臨床以及規(guī)劃方面的原因［3］。從微生物的觀點(diǎn)看，耐藥性是基因突變引起藥物對(duì)突變菌的效力降低造成的。從臨床和規(guī)劃方面看，不充分或不正確的治療導(dǎo)致結(jié)核病患者體內(nèi)的耐藥突變菌成為優(yōu)勢(shì)菌，如單藥治療或形式上聯(lián)合而實(shí)質(zhì)上的單藥治療、不合理化療方案、用藥劑量不足或不規(guī)律治療、療程不足或中斷治療、選用藥物順序不當(dāng)、服藥方法不當(dāng)、標(biāo)化方案與個(gè)體間差異等。

2.1 診斷不及時(shí)

國家規(guī)定了結(jié)核病歸口管理政策，但受種種因素影響，很難真正落實(shí)到位，使大量首診于基層綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)核病患者得不到及時(shí)準(zhǔn)確的診斷、治療與管理?；颊吲c藥品未能歸口管理，或治而不管，或歸口而未管［4］。

2.2 防癆知識(shí)欠缺，療程不足

患者初次接受治療時(shí)，不知堅(jiān)持規(guī)范用藥的重要性，受多種因素的影響中斷治療或不規(guī)則治療［5］。結(jié)核病治療時(shí)間長，即使短程化療也需要6個(gè)月，一些患者治療過程中缺乏恒心，隨意性很強(qiáng)，尤其是鞏固期治療，患者的中毒癥狀消失或不明顯，自覺疾病已治愈，服藥隨心所欲，易造成療程不足。貧困患者由于經(jīng)濟(jì)上的原因或缺乏社會(huì)保障難以獲得所需全部藥品，往往使治療半途而廢。

2.3 治療監(jiān)測(cè)不到位

臨床上最主要的治療效果監(jiān)測(cè)辦法是常規(guī)的病史記錄和體格檢查。衛(wèi)生人員應(yīng)該經(jīng)常觀察結(jié)核病的典型癥狀，如咳嗽、咳痰、發(fā)熱和體重下降，它們一般在首次治療數(shù)月內(nèi)得到改善。痰菌陰轉(zhuǎn)后結(jié)核癥狀的再次出現(xiàn)可能是治療失敗的第一個(gè)征兆。對(duì)于兒童來說，在成功治療數(shù)月后，身高和體重應(yīng)該恢復(fù)正常。對(duì)治療失敗者，應(yīng)積極查找原因，及時(shí)做耐藥監(jiān)測(cè)或TDM監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整劑量，提高療效防止耐藥，避免不可靠的聯(lián)合用藥、不具有生物效力的用藥等，確?；煼桨傅暮侠砘?。

2.4 治療依從性差

由于大量藥物組成、長期的治療可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)，耐藥結(jié)核病的治療依從性更為困難。對(duì)于耐藥結(jié)核病患者來說，治療依從性差是導(dǎo)致耐藥結(jié)核病患者治療效果不佳的主要因素。

3 耐多藥結(jié)核病控制與家庭護(hù)理

國家2007～2008年耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示:新涂陽耐多藥率5.71%;復(fù)治涂陽耐多藥率25.64%;復(fù)治失敗患者耐多藥率高達(dá)50.0% ～60.2%。據(jù)此估算我國每年新發(fā)耐多藥結(jié)核病患者約有12.1萬例，其中初治患者為7.4萬例，復(fù)治患者為4.7萬例［6］。我省每年新發(fā)結(jié)核病患者約2.8萬例，傳染性的結(jié)核病患者約1萬例。統(tǒng)計(jì)我院2007年1月～2010年12月收治的各類結(jié)核病患者耐藥情況為:新涂陽耐多藥率4.9%;復(fù)治涂陽耐多藥率28.2%;復(fù)治失敗患者耐多藥率高達(dá)54.3%。耐藥率明顯高于國家統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)。

3.1 控制

結(jié)核病感染控制措施包括三方面，即管理控制、環(huán)境或工程控制、個(gè)人呼吸防護(hù)。

3.1.1 管理控制 包括政策和規(guī)程，旨在及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染患者并采取進(jìn)一步預(yù)防措施。如推廣社區(qū)結(jié)核病關(guān)懷，通過倡導(dǎo)、溝通和社會(huì)動(dòng)員等方式對(duì)結(jié)核病患者做到早發(fā)現(xiàn)、早登記、早治療，尤其是有密切接觸史者;對(duì)患者和抗結(jié)核藥品歸口管理，減少亂治療、亂用藥造成的耐藥;臨床上處理好藥物不良反應(yīng)，減少不必要的停藥。對(duì)HIV及TB(結(jié)核)雙重感染者加強(qiáng)管理，住院治療，減少M(fèi)DR-TB產(chǎn)生，防止MDR-TB暴發(fā)流行。

3.1.2 環(huán)境或工程控制 對(duì)一些特殊的高危場所，如痰液檢驗(yàn)室、支氣管鏡室或者新確診的未經(jīng)治療的結(jié)核病或者耐藥結(jié)核病患者的場所，設(shè)立環(huán)境控制措施，以減少空氣中飛沫核的濃度，降低傳播的危險(xiǎn)性，包括自然通風(fēng)機(jī)械通風(fēng)、紫外線照射殺菌(UVGI)、高效空氣顆粒過濾等。

3.1.3 個(gè)人呼吸防護(hù) 針對(duì)結(jié)核桿菌院內(nèi)感染的第三道防線是使用個(gè)人防護(hù)器，是專門為預(yù)防結(jié)核桿菌設(shè)計(jì)的，它不同于通常使用的口罩，是一種用來預(yù)防人們吸入空氣中懸浮的微小感染顆粒的“微粒呼吸器”，價(jià)格昂貴。

3.2 家庭護(hù)理

針對(duì)耐多藥結(jié)核病的產(chǎn)生原因，家庭護(hù)理除做好結(jié)核病常規(guī)護(hù)理(包括飲食護(hù)理、心理護(hù)理、活動(dòng)量的安排等)外，重點(diǎn)還應(yīng)做好以下四點(diǎn)。

3.2.1 強(qiáng)化消毒隔離工作 有條件的家庭最好給患者準(zhǔn)備陽光充足的單間，室內(nèi)保持通風(fēng)良好;被褥、睡枕應(yīng)經(jīng)常在陽光下暴曬;沒條件住單間者住同室分床，室內(nèi)安裝紫外線燈管，每天燈照射消毒30 min，并告訴患者及家人紫外線燈使用的注意事項(xiàng)。告知患者咳嗽、打噴嚏和高聲講話時(shí)不能直向旁人，要用手或紙巾掩住口鼻，紙巾焚燒，流動(dòng)水洗手;不隨地吐痰，痰吐在紙上裝袋標(biāo)記集中焚燒，一定要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣;患者的餐具與家人隔開，每日煮沸消毒。家庭其他成員需給予患者更多的體貼和關(guān)懷，營造積極良好的氛圍，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

3.2.2 堅(jiān)持規(guī)范治療 對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣教，反復(fù)強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持規(guī)范、全程治療的重要性。家屬應(yīng)定期督促患者規(guī)范用藥，謹(jǐn)遵醫(yī)囑，做到按時(shí)按量服藥，不自行增減藥量和藥物種類，不能漏服，更不能漏服后在下次服藥時(shí)加大劑量。對(duì)年齡偏大或記憶力減退者，最好能做到直接面視督導(dǎo)下服藥。護(hù)理人員每月做1次家庭隨訪，患者每2個(gè)月復(fù)查1次，觀察治療效果，監(jiān)測(cè)藥物反應(yīng)，復(fù)查肝腎功能，克服經(jīng)濟(jì)困難、路遠(yuǎn)等客觀原因，堅(jiān)持治療，直到治愈。

3.2.3 做好不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè) 大多數(shù)患者的不良反應(yīng)容易識(shí)別，如皮疹、胃腸道癥狀(惡心、嘔吐、腹瀉)、精神癥狀(精神病、抑郁癥、憂慮、自殺傾向)、黃疸、耳毒性、外周神經(jīng)炎和電解質(zhì)紊亂癥候群(抽搐、心悸)。護(hù)理人員每月隨訪時(shí)，應(yīng)系統(tǒng)地與患者進(jìn)行交談，也可以告訴患者保持通訊聯(lián)絡(luò)，隨時(shí)發(fā)生隨時(shí)電話溝通，并告知患者簡單不良反應(yīng)的處理方法以及何時(shí)把患者轉(zhuǎn)診醫(yī)務(wù)人員處理。對(duì)于某些隱匿的不良反應(yīng)(如腎毒性、電解質(zhì)紊亂)實(shí)驗(yàn)室檢查是很重要的，需告知患者定期復(fù)查。

3.2.4 提高家屬自身免疫力 有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，未經(jīng)治療的痰菌陽性肺結(jié)核患者一年可以傳染15～20人，被傳染者中有5%可能會(huì)發(fā)生結(jié)核病。更為嚴(yán)重的是被耐多藥結(jié)核病患者傳染的患者也會(huì)耐多藥。其中，老年、嬰幼兒、糖尿病等更為容易感染的人群。對(duì)于符合這類特點(diǎn)的家屬而言，加強(qiáng)營養(yǎng)，提高自身免疫力可以起到抵抗傳染的效果。

［1］ 姜世聞，胡 屹，張 慧，等.耐藥結(jié)核病的流行簡況［J］.中國防癆雜志，2010，32(6):351-353.

［2］ Cohn DL，Bustreo F，Raviglione MC.Drug-resistant tuberculosis:review of the worldwide situation and the WHO/IUATLD Global Surveillance Project.International Union Against Tuberculosis and Lung Disease［J］Clin Infect Dis，1997，24(Suppl 1):S121-S130.

［3］ 李尚倫.耐多藥肺結(jié)核防治籌資研究綜述［J］.中國防癆雜志，2011，4(4):245.

［4］ 李丙喜.耐多藥結(jié)核病形成原因分析及防治對(duì)策［J］.臨床肺科雜志，2010，15(10):1497-1498.

［5］ 王擷秀.耐多藥結(jié)核病的預(yù)防［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(8):511-513.

［6］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報(bào)告(2007—2008年)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:30.