李素敏 張淑彩

甲狀腺功能亢進(jìn)癥是指甲狀腺激素分泌過度引起的高代謝狀態(tài)。女性多見，男女之比約為1:4。對于內(nèi)科治療不能有效控制的甲狀腺功能亢進(jìn)，甲狀腺大部分切除術(shù)是一種常用而有效的治療方法。通常需切除腺體的80% ～90%，同時切除峽部，每側(cè)殘留腺體約為成人拇指大小，保留兩葉腺體背面部分，避免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，該方法的缺點(diǎn)是有一定的并發(fā)癥和復(fù)發(fā)的機(jī)會。故應(yīng)注意掌握手術(shù)治療指征，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，以保證手術(shù)順利進(jìn)行和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率［1］。我科2007年1月～2009年12月收治13例甲狀腺功能亢進(jìn)患者，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

本組患者13例，男3例，女10例。年齡17～60歲，平均36歲。其中原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)11例，甲狀腺腺瘤合并甲狀腺功能亢進(jìn)1例，甲狀腺乳頭狀癌合并甲狀腺功能亢進(jìn)1例。經(jīng)過手術(shù)治療和精心護(hù)理，患者均痊愈出院，無并發(fā)癥發(fā)生，平均住院 14.7 d。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 本組患者多數(shù)因術(shù)前經(jīng)內(nèi)科治療后，效果欠佳，對手術(shù)治療效果擔(dān)心，對治療存在著許多顧慮，對疾病的康復(fù)缺乏信心。因此，在患者入院后，責(zé)任護(hù)士經(jīng)常和患者及家屬溝通，了解他們的想法及顧慮，給患者講解有關(guān)疾病的一些常識并介紹一些手術(shù)成功的病例，增強(qiáng)患者的信心。同時為患者提供比較安靜、舒適的環(huán)境，以保證患者充足的睡眠，對于精神過度緊張的患者可遵醫(yī)囑適當(dāng)用鎮(zhèn)靜藥物。

2.1.2 術(shù)前檢查 包括血、尿、便常規(guī)、生化、甲狀腺功能八項(xiàng)、乙肝五項(xiàng)、梅毒抗體、心電圖、胸片等，甲狀腺超聲及同位素掃描，同時還需要做電子纖維喉鏡檢查，了解聲帶活動功能，有利于判斷手術(shù)中有無損傷喉返神經(jīng)。術(shù)前禁食12 h，禁水4～6 h，做好必要的搶救準(zhǔn)備，備齊所有的搶救藥品和器械。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉或安定注射液，禁用阿托品，以免引起心動過速。

2.1.3 測定基礎(chǔ)代謝率 基礎(chǔ)代謝率是指機(jī)體在清醒安靜狀態(tài)，無精神緊張、進(jìn)食、活動及外界溫度影響下的能量消耗率。測定時要求患者在早晨醒后靜臥，由夜班護(hù)士測定患者的血壓、脈搏，連續(xù)測定3次，取其平均值，然后計(jì)算出基礎(chǔ)代謝率［2］。本組患者經(jīng)過碘劑治療后基礎(chǔ)代謝率均控制在+20%以內(nèi)后行手術(shù)治療。

2.1.4 藥物準(zhǔn)備 甲亢患者術(shù)前服用碘劑可使甲狀腺血供減少，腺體縮小變硬，有利于減少術(shù)中與術(shù)后出血，避免或降低甲亢危象的發(fā)生。本組患者于術(shù)前1周開始服用復(fù)方碘溶液。通常劑量是每次10滴(0.6 ml)口服，3次/d，連續(xù)服用10～14 d，或是每次3～5滴，3次/d，以后每日增加1滴，逐日增加至每次15滴。碘劑刺激口腔和胃黏膜，常有惡心、嘔吐、食欲不振等反應(yīng)，應(yīng)于飯后或是稀釋藥液后再服用，每次服用時有護(hù)士為患者把碘劑滴到饅頭或餅干上直接服用，避免用塑料杯盛放及直接口服。如患者服藥后出現(xiàn)舌、唇麻木的現(xiàn)象時，應(yīng)警惕過敏反應(yīng)，及時通知醫(yī)師停藥。

2.1.5 體位練習(xí)

2.1.5.1 頭后仰臥位的訓(xùn)練指導(dǎo) 為了使術(shù)中暴露良好，避免突然因長時間處于此體位使血壓變化而被迫停止手術(shù)，術(shù)前3 d開始練習(xí)，枕墊肩下，頭向后仰，抬高床頭5°～10°，練習(xí)時間由短到長，直至能堅(jiān)持2 h，同時注意飯后2 h內(nèi)避免練習(xí)，防止發(fā)生嘔吐［2］。

2.1.5.2 教會患者正確起床姿勢 指導(dǎo)患者右手支撐在床邊，以右手為支撐點(diǎn)，左手托在枕后，緩慢做起。頸部不要過度前屈或后仰，盡量保持不動。術(shù)前協(xié)助患者練習(xí)，以便術(shù)后能熟練的應(yīng)用［3］。

2.1.6 突眼的護(hù)理 對于突眼明顯的患者，可給予戴深色墨鏡，減少光線和灰塵的刺激。臥床時，頭部墊高，減輕眼部腫脹。對于眼瞼不能閉合者覆蓋紗布或戴眼罩，眼睛勿向上凝視，以免加重眼球突出和誘發(fā)斜視。睡前可用抗菌藥物眼膏涂眼，避免干燥，預(yù)防感染。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位 患者術(shù)后回房全麻未清醒前，應(yīng)取去枕平臥位，待血壓穩(wěn)定、麻醉清醒后可采取半坐臥位。術(shù)后次日可指導(dǎo)患者起床下地活動，起床時按術(shù)前的姿勢執(zhí)行，避免切口張力過大。

2.2.2 嚴(yán)密觀察病情變化 術(shù)后給予生命體征監(jiān)測，嚴(yán)密觀察，一旦患者出現(xiàn)呼吸、血壓、脈搏、切口有滲血等異常時，立即通知醫(yī)師，并配合急救。

2.2.3 飲食指導(dǎo) 術(shù)后第1 d可進(jìn)溫涼流食或半流食，不宜進(jìn)食過熱食物，避免增加咽部不適。以后逐步過渡到半流食及高蛋白、高碳水化合物、高維生素飲食。

2.2.4 引流管護(hù)理 患者術(shù)后常規(guī)放置引流管24～48 h，以便于觀察切口內(nèi)出血情況并及時引流切口內(nèi)的積血，預(yù)防術(shù)后氣管受壓。患者術(shù)后回房，護(hù)士在無菌操作下接一次性負(fù)壓引流裝置，保持引流管通暢，避免受壓打折，同時要觀察引流液的量、色并記錄。如發(fā)現(xiàn)患者有自覺頸部緊壓感、氣急、頻繁咳嗽、呼吸困難、煩躁、頸部逐漸腫大，立即報告醫(yī)師及時處理，清除血塊，不可用手壓迫止血，以免增加呼吸困難，及時更換敷料，保持敷料清潔干燥，以預(yù)防感染［4］。本組患者均于術(shù)后24～48 h內(nèi)拔出引流管，無出血現(xiàn)象。

2.2.5 藥物應(yīng)用及護(hù)理 術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑給予抗菌藥物、激素、止血藥等藥物治療。觀察各種藥物的不良反應(yīng)及副作用。術(shù)后繼續(xù)服用碘劑，具體服藥方法:3次/d，每次10滴，持續(xù)1周左右;或由3次/d，每次16滴開始，逐日每次減少1滴，至5滴時停止。密切觀察心率變化，根據(jù)心率變化隨時調(diào)整治療方案。

2.3 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.3.1 呼吸困難及窒息 切口內(nèi)出血壓迫氣管是引起呼吸困難的常見原因，術(shù)后24～48 h內(nèi)嚴(yán)密觀察出血傾向。床旁備換藥包及氣管切開包，如患者頸部迅速腫大，血液不能完全滲出切口外，皮下出現(xiàn)血腫壓迫氣管，引起呼吸困難、煩躁不安，甚至出現(xiàn)發(fā)紺、窒息，患者主訴呼吸費(fèi)力時應(yīng)立即報告醫(yī)師，并檢查切口，剪開縫線，清除積血及血腫，更換敷料，不應(yīng)采取手壓止血法以免加重患者呼吸困難。動脈出血較迅速，量多色鮮紅，血腫容易壓迫氣管;靜脈出血較緩慢，血液沿著患者頸部兩側(cè)流向背部，易被忽視，如床邊處理后仍繼續(xù)出血，應(yīng)急送手術(shù)室徹底止血［5］。必要時行氣管切開術(shù)。喉頭水腫、氣管塌陷、痰液阻塞、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷均可引起呼吸困難。術(shù)后痰多不易咳出者，應(yīng)注意保持呼吸道通暢，可鼓勵患者多飲水，或給予霧化吸入，術(shù)后護(hù)士在巡視病房時應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，如有異常情況及時通知醫(yī)師，并協(xié)助處理。本組患者術(shù)后未出現(xiàn)呼吸困難。

2.3.2 神經(jīng)損傷 注意觀察患者發(fā)音情況。如果聲音嘶啞可能是單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，囑患者注意預(yù)防感冒，多休息、少說話，發(fā)生后應(yīng)用促神經(jīng)恢復(fù)藥物，配合針灸、理療促進(jìn)恢復(fù)，一般3～6個月可完全恢復(fù)。如果發(fā)生窒息可能為雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，需行氣管切開術(shù)。如果出現(xiàn)進(jìn)食或飲水時嗆咳，可能為喉上神經(jīng)損傷，發(fā)生后協(xié)助患者取坐位或半坐位進(jìn)食，或改為半流食，吞咽時減少嗆咳，一般都可以恢復(fù)。本組患者未發(fā)生神經(jīng)損傷并發(fā)癥。

2.3.3 手足抽搐 甲狀旁腺被誤切、損傷或血液供應(yīng)受累，都可引起甲狀旁腺功能不足，發(fā)生手足麻木、抽搐，癥狀多在術(shù)后1～2 d出現(xiàn)，注意面部、口唇周圍和手足有無針刺痛感和麻木感。在護(hù)理過程中，囑患者避免進(jìn)食含磷高的食物，如瘦肉、蛋黃、乳品，減少鈣的排出，多吃綠葉蔬菜、豆制品和海產(chǎn)品等高鈣低磷食物。癥狀輕時口服葡萄糖酸鈣、乳酸鈣等，抽搐發(fā)作時，應(yīng)立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣注射液10～20 ml，解除痙攣，本組患者術(shù)后未出現(xiàn)四肢麻木或抽搐等現(xiàn)象。2.3.4 甲狀腺危象 甲亢患者手術(shù)前準(zhǔn)備不充分，手術(shù)應(yīng)激等均可引起甲狀腺危象。表現(xiàn)為術(shù)后12～36 h內(nèi)患者高熱(40～42℃)、脈速而弱(＞140次/min)、大汗、煩躁不安、嘔吐、腹瀉、譫妄甚至昏迷，如搶救不及時可出現(xiàn)死亡。一旦出現(xiàn)以上癥狀，立即給予吸氧、物理降溫、建立靜脈通道，并及時通知醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑給予腎上腺皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)定劑、口服復(fù)方碘溶液等，同時密切觀察生命體征變化、意識狀態(tài)并做好記錄。本組1例患者在術(shù)后出現(xiàn)體溫38.2℃，脈搏112次/min，患者自訴心慌，略有煩躁，意識清楚，無嘔吐、腹瀉等，立即給予生命體征監(jiān)測，報告醫(yī)師后，遵醫(yī)囑給予地塞米松5 mg入壺給藥、安定注射液10 mg肌內(nèi)注射、心得安片10 mg口服，30 min后體溫降至正常，心率82次/min，患者情緒穩(wěn)定，經(jīng)過精心治療和護(hù)理患者痊愈出院?？傊?，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、將基礎(chǔ)代謝率降至正常范圍是預(yù)防甲狀腺危象的關(guān)鍵。

3 出院指導(dǎo)

(1)遵醫(yī)囑用藥，正確掌握藥物的服用方法及劑量，不能隨便更改。(2)加強(qiáng)頸部功能鍛煉。以下動作重復(fù)10次，可預(yù)防瘢痕收縮，減輕頸部肌肉勞累，增加舒適感。①首先頸部置于正中位。②頸向前彎，使下頜貼于胸前。③頸部向左右方向轉(zhuǎn)動。④頸部向左右下側(cè)轉(zhuǎn)動，使耳貼于肩部［2］。注意動作緩慢、輕柔。(3)保持心情舒暢，充分休息。定期復(fù)查，了解甲狀腺功能狀態(tài)。

［1］ 顧 沛主編.外科護(hù)理學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2000:142-144.

［2］ 陳國銳，王深明主編.甲狀腺外科［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:148-420.

［3］ 韓 杰主編.耳鼻咽喉頭頸外科臨床護(hù)理手冊［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2007:70.

［4］ 周秀梅.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥15例手術(shù)前后的觀察與護(hù)理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2008，29(4):341.

［5］ 劉麗馥.甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2008，5(13):128-129.