李思王燁張峰
急性一氧化碳(CO)中毒是我國死亡人數(shù)最多的急性職業(yè)和生活中毒性疾病,在基層醫(yī)院甚為常見。遲發(fā)性腦病(delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning DEACMP)是指部分急性CO中毒患者經(jīng)搶救在意識障礙恢復后,經(jīng)2~60 d的假愈期,又出現(xiàn)精神意識障礙以及神經(jīng)系統(tǒng)損害。DEACMP是最嚴重的并發(fā)癥,且其病因不明、預后較差,其主要臨床表現(xiàn)為癡呆木僵、定向力障礙、行為異常、帕金森綜合征、偏癱、頭痛、失眠、乏力、記憶力減退、大小便失禁等癥狀。目前國內(nèi)報道DEACMP發(fā)病率為3% ~10%[1]。由于DEACMP患者常遺有記憶及認知障礙、錐體外系損害等癥狀,嚴重影響患者的生存質(zhì)量,給社會和家庭帶來巨大負擔,且目前尚無有效的治療方法。為了最大限度促使患者身心全面恢復,提高其生活質(zhì)量,我們對2008年11月~2010年2月收治的56例DEACMP患者進行精心護理,取得滿意療效,現(xiàn)將護理體會報道如下。
本組患者56例,男27例,女29例。年齡41~88歲,平均65.8歲。其中70~79歲20例,80~86歲9例。中毒原因均為冬季室內(nèi)煤爐取暖通風不良所致。49例患者昏迷時間為10 min~96 h,有7例無昏迷病史。25例患者清醒后的治療時間不足1周。12例患者在治療過程中,病情經(jīng)假愈期后6~31 d內(nèi)加重。
多在假愈期后急性或亞急性起病,臨床表現(xiàn)為:(1)癡呆及智能障礙者34例,占60.7%,主要表現(xiàn)為不同程度的計算力、記憶力、理解力及定向力減退或喪失。患者注意力不集中、思維障礙、反應遲鈍、緘默不語;生活不能自理,不知饑飽,不能行走、不會穿衣、襪,大小便失禁等。(2)錐體外系統(tǒng)障礙者11例,占19.6%,表現(xiàn)為面具臉、四肢肌張力增高、靜止性震顫、多動癥、舞蹈癥。(3)有精神癥狀者12例,占21.4%,表現(xiàn)為行為怪異、哭笑無常、躁狂、抑郁及各種幻覺等。(4)去皮質(zhì)綜合征2例,占3.6%,該2例患者處于去大腦強直狀態(tài)。(5)局灶型神經(jīng)功能缺損4例,占7.1%,臨床表現(xiàn)為肢體癱癱、失語。
本組患者均采用高壓氧治療,同時給予激素、脫水降顱壓、神經(jīng)細胞活化劑、血管擴張劑等治療,治療時間4~6周,平均36 d。
臨床治愈:臨床癥狀體征消失,生活自理,能勝任日常工作;好轉(zhuǎn):癥狀體征部分消失或減輕,生活部分自理,但不能勝任日常工作;無效:病情無好轉(zhuǎn)或加重。
臨床治愈11例,占19.6%;好轉(zhuǎn)36例,占64.3%;無效9例(其中死亡3例),占16.1%。
DEACMP患者經(jīng)過假愈期后出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀,易發(fā)生情感、性格變化及行為異常,因此,心理護理在疾病恢復期占有極其重要的地位。在護理過程中要尊重患者,主動關心患者,耐心聽取患者訴說,盡量滿足其合理要求;鼓勵家屬及親友多與患者交流,使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心;同時要對家屬進行心理支持教育,因為該病治療周期長,費用高,許多患者都因家屬放棄治療而延誤病情。應向患者家屬講明本病演變規(guī)律,堅持治療的意義,使其樹立信心。
對昏迷患者應設專人護理,對煩躁不安者應加強床旁守護,使用床檔或約束帶加以保護,以防墜床?;颊卟∏榛謴湍苄凶吆?,囑家屬24 h看護,活動時應攙扶陪伴,以防跌倒摔傷。給予高蛋白、高維生素、低脂肪、低糖、低鹽、易消化飲食,飲水量2 500~3 000 ml/d。對拒食或不能主動進食者,應耐心喂食,不要催促患者,以便于咀嚼和吞咽,進食的溫度要適宜,防止燙傷。由于一氧化碳中毒患者全身缺血、缺氧,血液循環(huán)出現(xiàn)障礙,局部皮膚長時間受壓,使組織容易潰爛壞死,因此,應加強皮膚護理,做到勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換。定時給患者翻身,一般2 h更換體位1次,骨骼隆突處墊軟枕,避免潮濕及摩擦的刺激,定時做肢體的按摩[3]。如皮膚出現(xiàn)水泡,可用紅外線燈照射創(chuàng)面,每日1~2次,每次15~20 min。還可用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜等貼于創(chuàng)面治療;對感染的創(chuàng)面可采用空氣隔絕后局部持續(xù)吹氧法[4]。用塑料袋罩住創(chuàng)面并固定四周,通過一小孔向袋內(nèi)吹氧,氧流量為5~6 L/min,每日2次,每次15 min。其原理為利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌生長,提高創(chuàng)面組織供氧,改善局部組織有氧代謝,促進結(jié)痂有利愈合。
高壓氧治療能迅速提高血氧分壓,促進碳氧血紅蛋白解離,改善中毒癥狀[5,6]。一氧化碳中毒6 h內(nèi)給予高壓氧治療,可以減少遲發(fā)性腦病的發(fā)生率。護士在患者入艙前應詳細了解病史,仔細檢查生命體征并記錄;入艙后在加壓過程中患者常有耳鳴、耳部脹痛等不適感,應指導患者做吞咽或鼓氣動作以保持咽鼓管開放防止中耳損傷,若患者發(fā)生耳痛,應立即停止治療。減壓時應囑患者嚴禁屏氣以防發(fā)生肺氣壓傷;出艙后應常規(guī)檢查患者,注意觀察病情有無異常。
患者表現(xiàn)為面具臉、四肢肌張力增強、靜止性震顫、張口和吞咽困難,嚴重者呈木僵狀態(tài)。因患者長期臥床,采取不適當?shù)谋粍芋w位,會引起脊柱或周圍組織的變形,患者出現(xiàn)局部疼痛、肌肉僵硬等癥狀,故應早期協(xié)助患者下床活動,對病情較重不能下床者,應定時給患者做與攣縮方向相反的活動[7],動作要輕柔,切忌用力過度,以免造成骨折??祻陀柧殨r要制定適合患者的運動計劃,對患者在練習過程中取得的進步和成績應給予贊揚和鼓勵,以增強其康復的信心。
可根據(jù)患者具體情況制定生活日程表[8],訓練患者定時入睡、起床、如廁。實施操作時護士應耐心,做到邊操作邊講解,反復訓練患者自理能力、注意力和記憶力,另外還可根據(jù)患者病情適當安排戶外活動。對行為反常的患者,要加強管理,24 h陪護,以防走失或發(fā)生意外。
此類患者表現(xiàn)為行為怪異、哭笑無常、躁狂抑郁及各種幻覺等,嚴重者可引起體力消耗脫水甚至衰竭死亡。護士應嚴密觀察患者病情,如果出現(xiàn)發(fā)熱、面色蒼白及水腫等異常表現(xiàn),應及時通知醫(yī)師給予對癥處理。對躁狂的患者,要注意保護患者安全,避免意外傷害。護士要態(tài)度和藹,盡量避免一切激惹因素,對不合作的患者可給予小劑量鎮(zhèn)靜劑,必要時采取強制措施。
在北方農(nóng)村,冬季采暖大部分仍使用煤爐,告知患者一定要建立通風防護設備,做好一氧化碳中毒的宣教工作。發(fā)現(xiàn)中毒后立即將患者轉(zhuǎn)移到戶外空氣新鮮處,同時注意保暖,盡早送醫(yī)院進行合理治療。尤其是40歲以上患者,更不要麻痹大意,治療時間要適當延長,以免發(fā)生DEACMP給社會及家庭帶來沉重的精神負擔和巨大的經(jīng)濟壓力。
DEACMP起病急、病情重,早期應用足夠療程的高壓氧治療,是防止和減少DEACMP的關鍵,而對于患者出現(xiàn)的各種功能障礙進行有效的護理是提高本病治療效果的重要措施。為了盡可能的預防并發(fā)癥、后遺癥,使功能障礙減少到最低限度,最大程度促使患者身心康復,提高患者生存質(zhì)量,應早期進行康復護理,主動對患者康復過程進行干預,為患者早日回歸家庭和社會打下良好的基礎。
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