方歲妹

方歲妹:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)理部副主任

冠狀動脈介入治療(PCI)是近年來微創(chuàng)治療心臟病的有效方法，因創(chuàng)傷小、安全性高在臨床廣泛應(yīng)用。醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)要求，介入室應(yīng)分類使用，但由于臨床實際原因等限制，心臟導(dǎo)管介入治療多集中安排、多臺連續(xù)開展，且介入手術(shù)間的布局依托數(shù)字減影機房建立，空氣凈化程度不理想，加之導(dǎo)管的侵入性操作，使院內(nèi)感染時有發(fā)生。因此，控制和切斷院內(nèi)感染的各個環(huán)節(jié)，是降低冠狀動脈介入治療感染率的關(guān)鍵?，F(xiàn)將我院采取的感染控制環(huán)節(jié)報道如下。

1 一般資料

2009年1月～2010年6月采取感染環(huán)節(jié)的控制措施，完成冠狀動脈介入治療358例，連臺介入治療2～5臺，其中男260例，女98例。年齡39～81歲，平均(51±2)歲。除個別患者出現(xiàn)類輸液反應(yīng)，就診患者無交叉感染，醫(yī)務(wù)人員也未發(fā)生醫(yī)院感染。

2 感染危險因素分析

2.1 管理體系

心臟科介入手術(shù)起步較晚，其人員、物品、消毒隔離等管理還未形成像外科手術(shù)室那樣完整的管理體系。

2.2 環(huán)境

介入室建筑布局達(dá)不到規(guī)范要求，多由其他建筑改造而成，沒有嚴(yán)格劃分三區(qū)，即無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū);通道不完善，沒有將潔污通道分開;工作人員通道、患者通道、污物通道有交叉。

2.3 一次性醫(yī)療用品

術(shù)中一次性無菌物品包裝破損、過期未被發(fā)現(xiàn);導(dǎo)管重復(fù)再使用問題，均會增加感染幾率。

2.4 工作人員

導(dǎo)管作為一種手術(shù)器械經(jīng)動脈或靜脈直接進(jìn)入人體的相關(guān)器官，是一種有創(chuàng)手術(shù)，因此，同外科手術(shù)一樣需要嚴(yán)格的無菌技術(shù)操作和消毒隔離管理。而介入手術(shù)人員為放射科、心內(nèi)科醫(yī)師，他們多數(shù)未經(jīng)嚴(yán)格的外科無菌技術(shù)操作訓(xùn)練，無菌觀念差。

2.5 急診手術(shù)或連臺手術(shù)

急診PCI因化驗檢查缺如，無法判斷其感染性?？諝庀緲?biāo)準(zhǔn)達(dá)不到Ⅱ類環(huán)境要求，術(shù)中或連臺手術(shù)無法進(jìn)行空氣消毒，人員走動多等，必然會增加患者感染的機會。

3 實施對策

針對以上問題，結(jié)合新頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》，著重從以下幾方面加強介入室的感染控制。

3.1 加強醫(yī)院感染管理

健全介入室規(guī)章制度，成立科室院感管理小組，加強介入室感染管理;組織相關(guān)人員，參加院感知識與技能培訓(xùn)，提高感染防治意識，掌握介入室醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)以及各項操作規(guī)范;建立院感科與科室的二級監(jiān)督機制，采取定期抽樣與隨機抽樣結(jié)合的方式，監(jiān)督消毒隔離、無菌物品管理、手衛(wèi)生等制度的執(zhí)行效果，確保各項監(jiān)測指標(biāo)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并不斷更新院感知識。

3.2 手術(shù)前準(zhǔn)備環(huán)節(jié)

(1)嚴(yán)格環(huán)境分區(qū)管理:按要求對介入手術(shù)室進(jìn)行分區(qū)并標(biāo)記，設(shè)立操作間、準(zhǔn)備室、更衣室、包裝間、導(dǎo)管存放間、沖洗間，操作間屬于限制區(qū)，環(huán)境類別為Ⅱ類，要求空氣細(xì)菌含量≤200 CFU/m3，物品表面≤5 CFU/cm2［1］，入室人員必須更換專用拖鞋或鞋套。(2)空氣地面潔凈管理:每天開窗通風(fēng)，定時進(jìn)行紫外線循環(huán)風(fēng)消毒2～4 h，兩臺冠狀動脈介入手術(shù)之間必須進(jìn)行紫外線循環(huán)風(fēng)消毒20 min;每月做空氣細(xì)菌培養(yǎng)，控制細(xì)菌菌落在10個以內(nèi)，如有致病菌應(yīng)重新消毒，空氣培養(yǎng)合格后方可使用［2］;每日用500 mg/L含氯消毒液拖洗地面，用消毒液抹布擦拭操作臺、機頭、高壓注射器、物品柜及門把手。(3)物品消毒使用管理:建立一次性物品登記本，介入材料及導(dǎo)管必須一次性使用，進(jìn)行編號并記錄使用情況;加強無菌醫(yī)療用品監(jiān)測，確保無菌物品有效滅菌，減少交叉感染，對可高壓滅菌的用物打包消毒，保證一人一臺一包。一次性無菌醫(yī)療用品應(yīng)專柜存放，物品擺放整齊無灰塵，離地面30 cm，用物準(zhǔn)備充分，減少進(jìn)出室次數(shù)。(4)合理安排手術(shù)臺序:做好術(shù)前訪視，了解患者有無傳染病檢查陽性指標(biāo)。普通患者提前半日預(yù)約手術(shù)時間，一般安排病情危重、體質(zhì)虛弱易感染者先行手術(shù)，有特殊感染及傳染病在后;急診手術(shù)隨時聯(lián)系開展，均按照傳染病手術(shù)流程執(zhí)行，防止交叉感染;對傳染病檢查陽性的患者，最后或單獨時段進(jìn)行，遵守隔離標(biāo)準(zhǔn)。(5)手術(shù)人員準(zhǔn)備:術(shù)者入室前必須換鞋，穿無菌手術(shù)衣褲、穿鉛衣，戴帽子、口罩;手術(shù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行有效的洗手消毒制度，按規(guī)范洗手，加強手衛(wèi)生管理監(jiān)測，每月對術(shù)者手指進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，控制細(xì)菌菌落數(shù)在5 CFU/cm2以內(nèi)，不得檢出致病微生物。(6)患者準(zhǔn)備:術(shù)前落實健康宣教，介紹手術(shù)注意事項、環(huán)境及手術(shù)人員，消除恐懼、焦慮感，以最佳心態(tài)接受手術(shù)。術(shù)區(qū)備皮，入室前更換病員服和拖鞋，如有尿失禁患者給予留置導(dǎo)尿，以免污染手術(shù)臺。

3.3 手術(shù)中感染預(yù)防

嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，包括環(huán)境、醫(yī)療用品、器械、醫(yī)務(wù)人員的手。(1)手術(shù)室內(nèi)限制人員走動，控制入室人數(shù)，保持室門關(guān)閉，減少空氣污染機會，及時清理血漬等污物。(2)術(shù)者嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，提高操作技能，盡量縮短操作時間，降低感染率;現(xiàn)多經(jīng)橈動脈途徑插管，簡便省時，縮短X光照射時間，減少并發(fā)癥［3］。(3)做好連臺手術(shù)間的消毒隔離工作，用紫外線循環(huán)風(fēng)消毒20 min，連臺手術(shù)之間必須更換手術(shù)衣，每臺手術(shù)結(jié)束后必須加強手部消毒，手套污染時要及時更換。(4)必要時術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，減少感染發(fā)生機會。(5)重視人員防護(hù)，盡量減少患者的X光照射量，醫(yī)務(wù)人員注意自身保護(hù)，穿好鉛衣、鉛圍脖，注射乙肝免疫球蛋白，定期監(jiān)測放射線照射劑量，防止職業(yè)性損害。

3.4 手術(shù)后處理

必須徹底消毒。(1)用物清理:確保一次性材料及時消毒、毀形，非一次性用物先用含氯消毒液浸泡后再清洗，然后送供應(yīng)室滅菌;使用后的鉛衣常規(guī)行紫外線照射消毒，被患者血液、體液污染時先用消毒液擦洗，之后用軟毛刷清洗，再用消毒液擦洗后紫外線照射。(2)廢棄物分類放置:一般廢棄物放入黑色垃圾袋，醫(yī)用廢棄物裝入黃色垃圾袋，特殊感染類廢棄物用雙層黃色垃圾袋裝，銳利物統(tǒng)一放入耐刺容器運送，接收時雙人簽名，專人管理，統(tǒng)一運送往銷毀處。(3)環(huán)境整理:開窗通風(fēng)，物品、設(shè)備表面用1:1 000含氯消毒液擦拭2次，地面清掃后用消毒液拖布擦洗，之后用紫外線循環(huán)風(fēng)消毒。(4)患者監(jiān)測:保持病室空氣清新，限制探視，穿刺肢體制動，局部壓迫4～6 h［4］，做好基礎(chǔ)護(hù)理，監(jiān)測體溫及白細(xì)胞計數(shù)，觀察局部有無紅、腫，每天換藥，滲血多時隨時更換，根據(jù)醫(yī)囑預(yù)防性使用抗菌藥物。

4 討論

冠狀動脈介入治療患者的院內(nèi)感染影響著患者的治療效果與預(yù)后?？刂芇CI的院內(nèi)感染主要在于采取預(yù)防為主的措施，執(zhí)行嚴(yán)格的消毒、滅菌、隔離制度，對介入治療的各環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，制定介入室操作規(guī)程，前瞻性干預(yù)易感染環(huán)節(jié)，嚴(yán)格管理、培訓(xùn)相關(guān)人員，合理安排患者臺序，控制入室環(huán)節(jié)流程;術(shù)前加強環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、介入材料及無菌物品管理;術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，提高手術(shù)人員的操作技能，盡量縮短手術(shù)時間;術(shù)畢做好臺次間消毒與終末處理，從而預(yù)防和控制院內(nèi)感染。

［1］薛廣波主編.現(xiàn)代消毒學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:186.

［2］仲劍平主編.醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)［M］.第4版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:2175.

［3］陸 銳，姚 民，喬樹賓，等.不同類型5F共用型造影導(dǎo)管在經(jīng)橈動脈徑路冠狀動脈造影中的應(yīng)用［J］.中華心血管病雜志，2005，33(1):62 －65.

［4］阜外心血管病護(hù)理部.心血管病護(hù)理手冊［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2006:29.