梁文琪 鄧少兵 楊 航

（廣東省湛江市南海石油醫(yī)院CT室，廣東湛江524057）

心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈（myocardial bridge and mural coronary artery，MB-MCA）是一種較常見的冠狀動(dòng)脈先天性畸形。冠狀動(dòng)脈主干及其主要分支一般均走行于心外膜下的脂肪組織內(nèi)，如果在心肌及冠狀動(dòng)脈發(fā)育期間，原始小梁動(dòng)脈網(wǎng)向外移行過(guò)程中發(fā)生停止，則會(huì)出現(xiàn)一段冠狀動(dòng)脈走行于淺層心肌以下，這段動(dòng)脈被稱之為壁冠狀動(dòng)脈（mural coronary artery，MCA）或隧道型冠狀動(dòng)脈；而覆蓋這段動(dòng)脈的心肌纖維則被稱之為心肌橋（myocardial bridge，MB）。早在1922年Grainicianu首先發(fā)現(xiàn)心肌橋的存在，直到1960年P(guān)otmanu和Iwig通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）在活體從影像學(xué)上第一次報(bào)告了冠狀動(dòng)脈左前降支（LAD）于心臟收縮期出現(xiàn)短暫的收縮期狹窄現(xiàn)象或擠牛奶現(xiàn)象（milking effect）[1]，并首次引入了“心肌橋”這一概念。近年來(lái)隨著多層螺旋CT（MSCT）技術(shù)不斷發(fā)展，特別在冠狀動(dòng)脈成像（CA）方面取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈的發(fā)現(xiàn)率也日益升高，逐漸引起臨床醫(yī)生重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者所在醫(yī)院2008年6月～2010年8月臨床懷疑冠心病患者172例，均行32層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像掃描檢查，其中男98例，女74例，年齡43～86歲，平均64.7歲，均為竇性心率，檢查時(shí)心率（56～86）次/min，平均68.4次/min。曾行支架放置術(shù)28例。其中46例檢查后1個(gè)月內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影檢查。

1.2 檢查方法

使用GE Light Speed Pro32多層螺旋CT機(jī)，心率超過(guò)70次/min的患者掃描前30min口服β受體阻滯劑（倍他樂克），劑量25～50mg（視心率及患者體質(zhì)而定），肘前靜脈埋置19G套管針。采用回顧性心電門控技術(shù)，先做胸部正、側(cè)定位像，在氣管隆突下1cm處選定層面進(jìn)行同層動(dòng)態(tài)掃描，高壓注射器以（4～5）mL/s速度注入350mgI/mL碘海醇20mL，延時(shí)4s后同層動(dòng)態(tài)掃描12次，每間隔2s掃描1次，掃描中要求患者吸氣后屏氣。然后在CT橫斷面圖像的升主動(dòng)脈腔內(nèi)選擇一個(gè)感興趣區(qū)并測(cè)量其時(shí)間-密度曲線，得出峰值時(shí)間，再加上4s作為冠狀動(dòng)脈掃描延遲時(shí)間。以相同速率注射碘海醇70mL，掃描速度0.35s，電壓120kV，管電流600mA，層厚1.25mm，間隔1.25mm，掃描范圍為心底部至心尖。

1.3 圖像后處理

將心臟掃描原始數(shù)據(jù)按心動(dòng)周期R-R間期75%的相位進(jìn)行重建，并傳送到GE AW4.4工作站，部分右冠狀動(dòng)脈重建不理想的患者將心動(dòng)周期的15%～95%每隔10%進(jìn)行重建，以得到最佳冠狀動(dòng)脈效果。以上述心電相位窗的心臟橫斷面CT圖像為基礎(chǔ)，對(duì)各主要分支血管進(jìn)行容積重建（volumn rendering，VR）、多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）、曲面重建（curved planar reformation，CPR）和最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）重建，并進(jìn)行分析。

1.4 圖像分析

由兩名中級(jí)以上職稱的放射科醫(yī)師以雙盲法對(duì)172例冠狀動(dòng)脈后處理圖像進(jìn)行分析，分別記錄MB-MCA的發(fā)現(xiàn)位置、MCA的長(zhǎng)度、MB的厚度、MCA管腔狹窄程度以及MB-MCA周圍是否存在粥樣硬化斑塊。參考美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（American Heart Association，AHA）推薦的冠狀動(dòng)脈分段方法[2]，以節(jié)段為單位進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)，包括左冠狀動(dòng)脈主干（LM），左前降支（LAD）的近段（LAD1）、中段（LAD2）、遠(yuǎn)段（LAD3）和對(duì)角支（D），左回旋支（LCX）的近段（LCX1）、遠(yuǎn)段（LCX2）和右冠狀動(dòng)脈（RCA）的近段（RCA1）、中段（RCA2）、遠(yuǎn)段（RCA3）。參照Ferrieira[3]研究根據(jù)MB的形態(tài)將MCA分為淺表型和深厚型，淺表型指MCA部分或全部被淺層心肌包繞，厚度一般不超過(guò)2mm，而深厚型指MCA位于較深的心肌中，厚度常在2mm以上。采用冠狀動(dòng)脈狹窄評(píng)估軟件進(jìn)行面積狹窄評(píng)估，結(jié)合目測(cè)直徑法計(jì)算血管狹窄程度，計(jì)算公式：血管狹窄程度＝（狹窄血管近心端正常血管直徑－狹窄處直徑）/狹窄近心端血管直徑×100%。冠狀動(dòng)脈狹窄分級(jí)：Ⅰ級(jí)為輕度，管徑狹窄小于50%；Ⅱ級(jí)為中度，50%≤管徑狹窄≤75%；Ⅲ級(jí)為重度，管徑狹窄大于75%；Ⅳ級(jí)為血管閉塞，管徑狹窄接近100%。

2 結(jié)果

2.1 MB-MCA的發(fā)現(xiàn)率

在完成MSCTCA檢查并且圖像質(zhì)量達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的172例患者中，發(fā)現(xiàn)42例45處存在MB-MCA（發(fā)現(xiàn)率為24.4%）。其中3例在兩支冠狀動(dòng)脈分支上存在MB-MCA。大多MB-MCA分布于LAD1-2。見表1。

表1 MB-MCA的分布及MCA狹窄情況

2.2 MCA的長(zhǎng)度

其中長(zhǎng)度在10mm以下16處；在10～20mm之間27處；在20mm以上2處。平均長(zhǎng)度為（12.7±5.4）mm。

2.3 MB厚度

其中淺表型34處（占75.6%），深厚型11處（占24.4%）。

2.4 MCA管腔狹窄程度

其中Ⅰ級(jí)狹窄37處，Ⅱ級(jí)狹窄7處，Ⅲ級(jí)狹窄1處，Ⅳ級(jí)狹窄0處。

2.5 MB-MCA周圍血管情況

其中近心端發(fā)現(xiàn)粥樣斑塊18處，橋血管內(nèi)未發(fā)現(xiàn)粥樣斑塊，遠(yuǎn)心端發(fā)現(xiàn)粥樣斑塊4處。

3 討論

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和臨床科研的進(jìn)步，臨床醫(yī)生逐漸認(rèn)識(shí)到MB-MCA可能與缺血性心臟病、心肌梗死、傳導(dǎo)異常、猝死等急性冠脈綜合征（ACS）疾病有著密切的關(guān)系。

由于研究的方法不同，MB-MCA的發(fā)現(xiàn)率差異很大。在病理檢查系列中，發(fā)現(xiàn)率為85%，而在血管造影檢查系列中，其發(fā)生率為0.51%～25.00%[4，5]。MSCTCA通過(guò)橫斷面及多種后重建技術(shù)，可清晰顯示血管及心肌的位置關(guān)系，直接觀察走行于心肌內(nèi)的冠狀動(dòng)脈，可明確診斷MB-MCA，提高其發(fā)現(xiàn)率。本組研究MB-MCA的發(fā)現(xiàn)率為24.4%，略高于CAG，低于病理檢查發(fā)現(xiàn)率。影響MB-MCA發(fā)現(xiàn)率的原因可能有以下幾點(diǎn)：①在MSCT上有少數(shù)血管因運(yùn)動(dòng)偽影等影響圖像質(zhì)量，而無(wú)法判斷有無(wú)MB-MCA，使其發(fā)現(xiàn)率降低；②在小分支上發(fā)生的MB或橋厚度較小或MCA長(zhǎng)度較短，未造成冠狀動(dòng)脈明顯狹窄等情況下，MSCT容易出現(xiàn)漏診[6，7]；③CAG僅察覺深厚型MB，而淺表型MB在血管造影時(shí)不容易發(fā)現(xiàn)。有報(bào)道應(yīng)用硝酸甘油能增加左前降支MB-MCA收縮期的狹窄，從而提高心肌橋的發(fā)現(xiàn)率。

MB-MCA可單獨(dú)或同時(shí)發(fā)生于多支冠狀動(dòng)脈血管。本組研究發(fā)現(xiàn)MB-MCA常見于前降支近中段（約占71.1%）。管腔形態(tài)可呈圓形、橢圓形、不規(guī)則形等。MB-MCA以淺表型居多（約占75.6%）（圖1，圖2）。MCA狹窄程度多為Ⅰ、Ⅱ級(jí)狹窄（圖3，圖4）。

圖1 淺表型MB-MCA

圖2 深厚型MB-MCA

圖3 LAD中段淺表型MB-MCA，管腔Ⅰ度狹窄；近段支架置入

圖4 LAD中段深厚型MB-MCA，管腔Ⅱ度狹窄

Ishii研究發(fā)現(xiàn)[8]，由于MCA長(zhǎng)期受到MB的壓迫，管腔內(nèi)血流切變力增高，MCA內(nèi)皮細(xì)胞呈現(xiàn)細(xì)長(zhǎng)梭形改變，表面有微絨毛和橋樣結(jié)構(gòu)，致使MCA不易形成粥樣硬化斑塊。而近段由于切變力較低容易被損傷，內(nèi)皮細(xì)胞多呈扁平狀或卵圓形，表現(xiàn)粗糙，有“蟲啄樣”缺損，較易形成粥樣硬化斑塊。后段由于MB的壓迫消失，血流速度減慢，管壁壓力增大，也易于引起膽固醇沉積，形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（圖5）。多數(shù)心肌橋患者平時(shí)無(wú)明顯癥狀，但心肌橋不同程度影響心肌供血，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生，在此基礎(chǔ)上可以發(fā)生血栓形成及冠脈痙攣，從而導(dǎo)致心臟缺血事件發(fā)生，引起ACS的發(fā)生。

圖5 LAD中段淺表型MB-MCA，近端鈣化斑塊

MSCTCA在診斷MB-MCA中仍存在一定的局限性：①一般診斷多采用75%相位進(jìn)行觀察，無(wú)法動(dòng)態(tài)顯示整個(gè)心動(dòng)周期MB-MCA的情況；②無(wú)法確定冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)的血流方向、血流速度；③對(duì)心肌缺血情況反應(yīng)效果不明顯；④相對(duì)輻射劑量仍較大。

綜上所述，MSCTCA可以通過(guò)橫斷面及多種重建技術(shù)，可以準(zhǔn)確診斷MB-MCA，并且對(duì)MB-MCA的位置、MCA的長(zhǎng)度、MB的厚度、MCA的管腔狹窄程度以及MB-MCA周圍是否存在粥樣硬化斑塊等情況進(jìn)行清晰顯示，為MB-MCA的臨床診斷及介入手術(shù)治療提供強(qiáng)有力的依據(jù)。

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