譚立鳳

（山東省淄博市婦幼保健醫(yī)院，山東淄博255029）

異常子宮出血是常見的婦科疾病，可發(fā)生在月經(jīng)初潮至絕經(jīng)期任何年齡的婦女，長期出血可導(dǎo)致貧血，嚴(yán)重影響女性健康。本文對874例患者的病史、病理結(jié)果進(jìn)行分析，以期為臨床診斷及治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月～2009年12月本院收治診斷性刮宮患者 874例（除外流產(chǎn)患者），年齡23～84歲，將其分為絕經(jīng)組與非絕經(jīng)組。絕經(jīng)組131例，年齡46～84歲，平均絕經(jīng)年齡為52.13歲；非絕經(jīng)組743例，年齡23～58歲。

1.2 方法

分析兩組患者病史、病理結(jié)果，總結(jié)各年齡組發(fā)病情況。

2 結(jié)果

2.1 絕經(jīng)組的組織病理結(jié)果

絕經(jīng)后異常子宮出血的原因很多，病理類型復(fù)雜。本組資料顯示，在絕經(jīng)后最初數(shù)年內(nèi)，由于不穩(wěn)定的內(nèi)分泌因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜非器質(zhì)性異常出血，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率占7.63%，臨床應(yīng)高度重視。絕經(jīng)后異常子宮出血是一個(gè)不容忽視的癥狀，尤其對于那些絕經(jīng)時(shí)間長、較肥胖、有高血壓及糖尿病史，并有反復(fù)出血的老年婦女，應(yīng)給予高度的警惕，及早采取各種檢查手段，而診斷性刮宮、子宮內(nèi)膜病理檢查是絕經(jīng)后異常子宮出血診斷中的重要而可靠的方法，能準(zhǔn)確辨別良、惡性病變，從而指導(dǎo)臨床治療。見表1。

2.2 非絕經(jīng)組的組織病理結(jié)果

表1 絕經(jīng)組的組織病理結(jié)果

非絕經(jīng)組異常子宮出血的主要原因?yàn)楣δ苄宰訉m出血，主要為缺乏孕激素或孕激素不足引起，子宮肌瘤、子宮腺肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等器質(zhì)性病變也是出血的重要因素，與妊娠有關(guān)的疾病占6.46%，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率為0.80%。見表2。

2.3 非絕經(jīng)組原發(fā)不孕癥子宮內(nèi)膜的活檢結(jié)果

表2 非絕經(jīng)組的組織病理結(jié)果

非絕經(jīng)組有41例為原發(fā)不孕癥，為了解子宮內(nèi)膜情況，41例原發(fā)不孕癥患者行子宮內(nèi)膜活檢，均于月經(jīng)來潮6h內(nèi)通過診斷性刮宮取得子宮內(nèi)膜，行子宮內(nèi)膜活檢。結(jié)果見表3。

2.4 兩組惡性腫瘤情況

表3 非絕經(jīng)組原發(fā)不孕癥子宮內(nèi)膜的活檢結(jié)果

所有患者子宮惡性腫瘤16例，其中絕經(jīng)組10例，占1.14%，非絕經(jīng)組6例，占0.68%，其中子宮內(nèi)膜癌14例，子宮內(nèi)膜息肉癌變1例，子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤1例。主要表現(xiàn)為子宮不規(guī)則出血、月經(jīng)過多及經(jīng)期延長，15例患者B超檢查均發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)占位病變及子宮內(nèi)膜增厚，1例為宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，定位活檢病理為息肉癌變。

3 討論

通過診斷性刮宮、子宮內(nèi)膜活檢來檢查卵巢功能并非十分準(zhǔn)確。當(dāng)卵巢有排卵時(shí)，排卵后黃體形成，分泌孕激素為主，子宮內(nèi)膜呈周期性變化。當(dāng)有未破裂卵泡黃素化綜合征時(shí)，卵泡成熟但不破裂，卵細(xì)胞未排出而原位黃素化，形成黃體并分泌孕激素，體效應(yīng)器官同樣發(fā)生一系列類似排卵周期的改變。子宮內(nèi)膜活檢有類似排卵表現(xiàn)但持續(xù)不排卵，為不孕的主要特征，是無排卵性月經(jīng)的一種特殊類型，也是引起不孕的重要原因之一。

絕經(jīng)后子宮出血的患者中子宮內(nèi)膜癌的比例升高，本組資料131例絕經(jīng)后異常子宮出血患者中，有子宮內(nèi)膜癌10例（占7.63%）。絕經(jīng)后子宮出血是子宮內(nèi)膜癌的主要癥狀之一，需引起臨床醫(yī)生的高度重視，它可能造成患者的高度緊張，常首選診刮。本組資料子宮內(nèi)膜癌14例，B超均發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)占位及子宮內(nèi)膜增厚，1例子宮內(nèi)膜息肉癌變，為宮腔鏡定位活檢確診。臨床上應(yīng)放棄傳統(tǒng)的常規(guī)診刮的做法，首先采用B超進(jìn)行篩查，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、治療經(jīng)過及子宮內(nèi)膜癌高危因素等綜合考慮是否需要診刮。

非絕經(jīng)組子宮出血以功能性出血為主，功能性子宮出血也有其病理基礎(chǔ)，可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦-垂體-卵巢軸的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控失常，卵巢局部調(diào)控機(jī)制異常，或子宮內(nèi)膜或肌層局部調(diào)控功能異常。

功能性子宮出血的診斷排除妊娠相關(guān)問題、器質(zhì)性病因、血液病、醫(yī)源性等問題后，診刮才有意義，臨床上應(yīng)放棄傳統(tǒng)的常規(guī)診刮的做法，首先采用無創(chuàng)性檢查法進(jìn)行篩查評估后再?zèng)Q定。彩色B超檢查快速、簡便、無創(chuàng)傷，患者易接受，是目前輔助診斷子宮內(nèi)膜癌的較好方法[6]；宮腔鏡檢查是診斷絕經(jīng)后子宮出血的重要檢查手段，對合并有內(nèi)膜癌高危因素者，即使子宮內(nèi)膜正常也應(yīng)積極進(jìn)行宮腔鏡檢查。

單純應(yīng)用TVS篩查異常出血的原因具有較高的敏感性，但不具特異性，不能代替診刮。宮腔鏡檢查敏感性和特異性均較高，應(yīng)用TVS檢測子宮內(nèi)膜厚度，篩出內(nèi)膜≥5mm的高度可疑病變者。對可疑病變者行宮腔鏡檢查，直接視檢宮腔內(nèi)病變，對可疑內(nèi)膜癌或癌前病變者行定位取材以減少漏診率[7]，對鏡下診斷為肌瘤或內(nèi)膜息肉但不伴內(nèi)膜增厚者可行診斷性刮宮，對有內(nèi)膜明顯增生者易行遍刮術(shù)以達(dá)到診斷與治療的雙重目的；對鏡檢取材標(biāo)本行組織學(xué)檢查以確定診斷。

綜上所述，要重視女性異常子宮出血，尤其是絕經(jīng)后出血。診斷性刮宮是一項(xiàng)非常重要的診療操作，要掌握適應(yīng)癥，并與其他檢查相結(jié)合。B超、宮腔鏡、診刮相結(jié)合檢查是異常子宮出血常用的診斷方法[8，9]。診斷性刮宮為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可指導(dǎo)治療，兼有治療作用。但它是侵入性操作，也有一定并發(fā)證，要正確應(yīng)用這一診療手段。絕經(jīng)后異常子宮出血，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率高，絕經(jīng)前異常子宮出血患者以功能性子宮出血發(fā)病率最高，為減少漏診及創(chuàng)傷，要結(jié)合病史、B超、宮腔鏡聯(lián)合檢查以明確診斷。

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