楊志凡

（大同市第三人民醫(yī)院普外科，山西大同 037008）

腹膜后血腫36例臨床分析

楊志凡

（大同市第三人民醫(yī)院普外科，山西大同 037008）

目的 探討腹膜后血腫的診斷及治療方法。方法 回顧分析36例腹膜后血腫病例的臨床資料。結(jié)果 治愈32例（92％），死亡4例（8％）。主要死亡原因為失血性休克及嚴重合并傷。結(jié)論 腹部外傷時，應高度警惕腹膜后血腫的存在，并早期糾正休克，結(jié)合輔助檢查，明確診斷，避免不必要的剖腹探查，并強調(diào)按照不同部位的血腫給予不同的處理方法。

腹膜后血腫；腹部外傷；誤診

腹膜后血腫（Rethoperitoneal heamatoma，RH）是由于腹膜外位、間位臟器的損傷及位于腹膜后間隙內(nèi)大血管和肌肉骨骼結(jié)構(gòu)等的損傷所致，占腹部外傷的13％～44％。RH常伴有腹內(nèi)臟器及其他部位的損傷，易被忽視，死亡率為19％～39％［1］。大同市第三人民醫(yī)院普外科2002-2009年間共收治RH 36例，死亡3例。

1 臨床資料

1.1 一般資料

36例患者中，男29例，女7例；年齡6～58歲，平均32.3歲。致傷原因：車禍傷28例，高處墜落傷5例，重物砸傷2例，打傷1例。合并傷：骨盆骨折8例，胰腺及十二指腸損傷7例，結(jié)腸破裂1例，膀胱破裂1例。就診時間為受傷后1～10h。36例均行腹腔穿刺，19例（52％）分別抽出不凝血液或腹腔臟器內(nèi)容物。入院時伴失血性休克28例（80％），按照Henao分型［2］，中央型RH病例15例，盆腔型RH 9例，肋腹型RH 9例，另有復合型RH 3例。

1.2 治療方法

根據(jù)分型及臟器損傷情況施以相應治療：中央型血腫，行血腫切開止血引流術(shù)7例，胰體胰尾切除術(shù)4例，十二指腸修補術(shù)3例，十二指腸切除、腸吻合術(shù)1例；肋腹型血腫，腎切除2例，腎修補術(shù)1例，髂外靜脈修補1例；盆腔型腹膜血腫，雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎2例。其余均保守治療。

1.3 治療結(jié)果

治愈32例，占92％；1例因胰漏致胰腺假性囊腫形成；3例死亡，占9％，死亡原因：顱腦損傷1例，失血性休克1例，胸部嚴重損傷1例。

2 討論

2.1 腹膜后血腫的診斷

由于RH多與腹部外傷并存，其臨床表現(xiàn)無特殊性，常被腹內(nèi)臟器損傷所掩蓋，漏診率較高，本組有26例術(shù)前均未能確診。RH最常見的癥狀為腹痛與背痛，多伴有失血性休克癥狀。實驗證明，用相當于動脈血壓的壓力向腹膜后間隙注入液體，液體積聚可達4 000mL。所以當臟器損傷的臨床表現(xiàn)的主要是腹膜炎癥狀及低血容量休克時，易遺漏或忽略RH。Grey-turner征有助于對RH的診斷，但出現(xiàn)較晚，實用價值不大［3］。腰、腹部損傷后肉眼或鏡下血尿，腰部青紫，下位肋骨骨折或其鄰近區(qū)域的開放性損傷，常提示腎損傷的可能，且血尿程度與損傷程度并不一致。腎血管斷裂，輸尿管斷裂或損傷未累及收集系統(tǒng)，可無血尿。所以，無血尿不能排除泌尿系損傷。胰腺或十二指腸創(chuàng)傷后有70％的患者24～48h內(nèi)血清淀粉酶升高，檢查淀粉酶的異構(gòu)酶可能會提高診斷率。上消化道造影或腹部CT掃描檢查可以發(fā)現(xiàn)十二指腸破裂，以及造影劑外漏至腹膜后。CT能同時發(fā)現(xiàn)伴有的其他損傷，優(yōu)于上消化道造影。腹膜腔穿刺對RH的有較肯定的診斷意義，大的RH血液可滲入或破入腹膜腔，穿刺呈陽性。但穿刺誤入血腫也可抽出鮮血，需與RH加以鑒別。腹腔灌洗檢查也可協(xié)助診斷單純RH，但穿刺操作等可導致假陽性。若灌洗僅為鏡下紅細胞，常提示我們有充分的時間作進一步的診治工作。

基本的放射學檢查對本病仍有意義，如在腹部平片上顯示空腔臟器移位，腰大肌影消失，十二指腸外側(cè)上腹部氣腹，側(cè)上方腰肌緣消失等。

肋腹型RH漏診率最低，因患者早期多出現(xiàn)血尿，可明確腎挫傷，易考慮到RH的可能。盆腔型RH常被漏診，此類型RH多因骨盆骨折引起，治療時僅注意維持骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，而遺漏了RH的存在。往往合并肝、脾破裂出血等急腹癥的中央型RH，病情危急，診斷時多把重點放在肝、脾等實質(zhì)性損傷，而易忽略了RH，故本組漏診率高。復合型RH多損傷嚴重，合并癥多且重，往往來不及行相應的輔助檢查，故本型漏診率最高。因此，腹部外傷時，除考慮常見的腹內(nèi)臟器損傷及骨折情況外，還應考慮到RH的可能。較大的RH早期多出現(xiàn)休克，本組29例（80％）早期發(fā)生休克，患者病情危重，發(fā)展較快，一般很難詳細檢查。可在積極抗休克，保證生命體征的前提下，盡量明確診斷。但有明確活動性出血等剖腹指征時，不可遲疑，應果斷手術(shù)治療。

2.2 治療

對中央型RH要積極探查，肋腹型RH選擇性探查，骨盆區(qū)RH常無需手術(shù)治療，穿透傷及大血管損傷伴RH，多需手術(shù)探查［1-2］。

2.2.1 中央型

腹部損傷后發(fā)生RH，常是腹膜后間隙內(nèi)的胰、十二指腸以及腹主動脈、下腔靜脈或其分支、屬支等破損的標志，發(fā)生率較高，為45％～90％［2］。對此型RH應積極探查，以免破損臟器、血管被遺漏而引起嚴重后果。

腹部閉合性損傷時腹膜后大血管損傷機會較少，若為腹主動脈、下腔靜脈破裂，則多因出血兇猛止血困難，手術(shù)效果差。但有時腹主動脈分支損傷，如腰動脈損傷，使供給脊髓的大根動脈損傷缺乏血液供給而致截癱。所以若有懷疑腹主動脈分支損傷，亦應仔細探查。本區(qū)RH絕大多數(shù)是由胰、十二指腸破損所致。胰腺損傷的早期診斷對于減少并發(fā)癥極為重要。閉合性腹部外傷時的胰腺損傷比開放性腹部外傷時的胰腺損傷診斷要困難。仔細詢問病史，詳細了解致傷原因，可能為早期診斷提供重要信息。

胰腺及十二指腸損傷的臨床差異較大，單純胰腺損傷的早期癥狀常表現(xiàn)為上腹部及背部輕度或重度的疼痛，病人的上腹可能只有輕微的壓痛。而聯(lián)合傷的病人胰腺損傷的臨床表現(xiàn)常常被其他臟器損傷的癥狀和體征所掩蓋，特別是當病人處于昏迷狀態(tài)不能回答問題時，醫(yī)生很難得到胰腺損傷的明確癥狀，使診斷更加困難。對懷疑合并胰腺損傷的腹部閉合性損傷需密切動態(tài)觀察，觀察的時間不應該少于72h。由于多數(shù)胰腺損傷的診斷是在剖腹手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，因此，對胰、十二指腸應注意好顯露與探查。探查中發(fā)現(xiàn)胰腺損傷后，最重要的是判斷是否傷及主胰管，還應判定胰腺損傷的部位與腸系膜血管的關(guān)系。胰腺十二指腸損傷治療上首先控制出血，然后盡量尋找斷裂的胰管，充分引流，處理聯(lián)合傷。胰腺組織的出血需縫扎止血，切忌鉗夾。對于胰腺被膜下血腫，應切開被膜，清除血腫，被膜不加以縫合。結(jié)腸周圍RH，應切開探查，了解有無腹膜后結(jié)腸穿孔、破裂，并加以處理。手術(shù)后注意觀察引流液的情況，防止首次手術(shù)遺漏胰、十二指腸損傷。

2.2.2 肋腹型

多為腎損傷引起，伴血尿，出血多可自行停止，腎臟亦可恢復正常。在處理前通過主動脈造影或靜脈腎盂造影，檢查腎臟損傷及對側(cè)腎臟情況。此類損傷術(shù)中所見的RH不再擴大，排除結(jié)腸損傷，CT或血管造影顯示同側(cè)腎臟功能良好，囑患者臥床，對癥止血治療后一般情況好者不需切開探查，采用保守治療。但若RH呈擴展型，范圍大，張力較大，且伴有搏動或震顫，腎損傷為腎蒂損傷、腎粉碎性損傷、完全性腎斷裂時，行相應的腎切除或腎修補術(shù)［4］。本組6例經(jīng)保守治療治愈。若泌尿系創(chuàng)傷本身不需手術(shù)處理者，不應切開。若系腎臟嚴重裂傷或輸尿管斷裂漏尿，或有膀胱破裂者，必須切開血腫探查創(chuàng)傷部位手術(shù)處理。切開血腫前先控制血管，若腎血管位于血腫外，可先控制腎血管，但要做好控制腹主動脈及下腔靜脈的準備。探查血腫時，檢查腎、腎蒂、輸尿管有無損傷，在右側(cè)還要檢查十二指腸是否損傷。

2.2.3 骨盆型

伴有骨盆骨折的非擴展性、非搏動性RH，不可切開探查。清除這類血腫將導致骨盆內(nèi)無數(shù)小血管與骨折斷面出血，無法控制，死亡率高。所以，該區(qū)之RH一般不需切開探查。如果血腫進行性擴大，血管造影不僅能明確出血部位，也可栓塞止血，治療效果滿意［2］。本組9例經(jīng)保守治療治愈。另外3例分別為髂外靜脈破裂、骨盆嚴重損傷出血，行髂外靜脈修補術(shù)、雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)而治愈。

2.2.4 穿透傷及大血管損傷

穿透傷多伴有臟器、血管損傷，其RH應切開探查。腹部大血管損傷絕大部分由穿透傷引起，由于迅猛的出血，大多傷員在現(xiàn)場死亡，少數(shù)能活著送到醫(yī)院也幾乎都處在重度休克甚至頻死狀態(tài)。傷口大量流血，進行性腹脹，極度休克提示大血管損傷，病情進行性惡化不允許進行全面檢查，只有在大力抗休克的同時立即剖腹壓迫止血或（當無法確定出血來源時）阻斷膈肌段主動脈控制出血，才有救治可能。

3 結(jié)語

RH因病情多危急，應綜合分析病情，并根據(jù)血腫分布的不同區(qū)域，行相應的處理；在處理好合并傷的同時正確處理腹膜外血腫，以避免不必要的剖腹探查，提高治愈率。出現(xiàn)以下情況應手術(shù)處理［5］：①腹部閉合性損傷后有失血性休克經(jīng)補液不能糾正；②不能排除空腔臟器損傷；③骨盆骨折后疑有髂血管損傷者；④開放性損傷伴有RH；⑤保守治療后病人生命體征不穩(wěn)定者；⑥無骨盆骨折的下腹部血腫，必須手術(shù)探查。以下情況可先采用保守治療：①經(jīng)輸液輸血后生命體征穩(wěn)定且尿量保持在30～50mL/h以上者；②單純骨盆骨折伴RH；③肋腹型RH經(jīng)檢查證實僅為腎挫傷且能排除結(jié)腸及小腸等空腔臟器損傷者。如果探查發(fā)現(xiàn)血腫擴大或后腹膜已破損，則應切開后腹膜尋找破損血管；如血腫無擴展，則宜保守處理；如血腫主要位于兩側(cè)腰大肌外緣，膈腳和骶岬之間，不論其是否擴展，原則上都應切開探查［6］。筆者認為，在有懷疑較大血管損傷保守治療止血可能性不大時原則上應切開探查。

［1］Goins W A，Rodriguez A，Lewis J，et al.Retroperitoneal hematoma after blunt trauma［J］.Wurg Gynecol obstet，1992，174（4）：281-290.

［2］Grieco J G，Perry J F Fr.Retroperitoneal hematoma following trauma：its clinical importance［J］.J Trauma，1980，20（9）：733-736.

［3］Muir P C.Abdominal raumaassoeiated with peluic fracture［J］.J Trauma，1999，20：919.

［4］汪志明，李謀秋.腹部CT在外傷性腹膜后血腫診治中的價值［J］.中國實用外科雜志，1999，19（12）：736-737.

［5］裘法祖，孟承偉.外科學［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995.

［6］Steichen F M.The management of ret-roperitoneal hematoma secondry topenetrating injuries［J］.SGO，1999，123：581.

〔編輯 楊德兵〕

Diagnosis and Treatment of 36 Cases of Retroperitoneal Hematoma

YANG Zhi-fan
（Department of General Surgery，The Third People's Hospital of Datong，Datong Shanxi，037008）

ObjectiveTo study the diagnosis of retroperitoneal hematoma and treatment.MethodsA retrospective analysis of 36 cases of retroperitoneal hematoma in the clinical data.Results32 patients were cured （92％），4 patients died （8％）.Major causes of death combined hemorrhagic shock and serious injuries.ConclusionsAbdominal trauma，retroperitoneal hematoma should be highly alert to the existence of，and early corrective shock，combined with laboratory examinations，diagnosis，avoid unnecessary laparotomy，and stressed that in accordance with the different parts of the hematoma given different treatment.

retroperitoneal hematoma；abdominal trauma；misdiagnosis

R656.5

A

1674-0874（2011）02-0054-03

2010-12-28

楊志凡（1972-），男，山西大同人，主治醫(yī)師，研究方向：普通外科。