中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗中的問題分析及其解決策略

中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院臨床評價中心（100053）胡鏡清

近年來，隨著注冊要求的逐步提高，臨床試驗質量監(jiān)管力度的進一步加大，我國醫(yī)療器械注冊臨床試驗的質量和水平都有顯著的提高。與臨床需求相比，醫(yī)療器械的研發(fā)速度和技術水平仍不盡如人意，醫(yī)療器械市場被進口產(chǎn)品統(tǒng)治的局面無根本性改變[1]。作為我國極具特色的中醫(yī)醫(yī)療器械，發(fā)展速度也不能令人滿意。特別是創(chuàng)新性強和科技含量高的中醫(yī)醫(yī)療器械鮮有問世，無法滿足臨床診療需求。在此，我們回顧近年來開展中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗的實踐經(jīng)驗，簡要分析當前中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗中存在的主要問題，并提出其解決策略。

1 中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗中的主要問題

1.1 申辦者對于中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗意義缺乏科學認知。作為中醫(yī)醫(yī)療器械研發(fā)的主導者，特別是中醫(yī)醫(yī)療器械生產(chǎn)廠家的負責人以及產(chǎn)品研發(fā)相關部門人員，對于中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗意義缺乏足夠的科學認知。經(jīng)過二十余年的努力，我國新藥研發(fā)的投入大幅度提高，特別是企業(yè)負責人已經(jīng)充分認識到新產(chǎn)品研發(fā)的重要性，高度認同開展高質量和高水平的臨床試驗對于新產(chǎn)品研發(fā)的重要性。而當我們與醫(yī)療器械的研發(fā)申辦者接觸時，就會發(fā)現(xiàn)他們對于醫(yī)療器械臨床試驗的了解非常有限，對于不斷提高的臨床試驗的技術要求和質量要求幾乎一無所知。例如：他們不知道什么是臨床試用，什么是臨床驗證，各自臨床試驗的技術要求有什么不同，臨床試驗中為什么要進行病例隨機分配和設立對照研究。有時候，一些申辦者對臨床研究的質量和技術要求還存在誤解，甚至抱有抵觸的情緒，認為在中醫(yī)醫(yī)療器械的研發(fā)中不應采用現(xiàn)代科學的標準和要求。其實，科學設計和高質量實施臨床試驗，與突出中醫(yī)藥優(yōu)勢特色是不矛盾的。當今所倡導的臨床研究質量管理規(guī)范（Good Clinical Practice, GCP）所強調的質量保證和尊重倫理的原則，應該是所有與人體相關的臨床研究應遵守的共同準則。醫(yī)療器械特別是中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗實施隨機盲法很困難，但這不是GCP要求本身的錯誤，只是我們臨床試驗隨機盲法的方法學研究還不能夠滿足臨床研究的需求。當然，大多數(shù)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)，特別是中醫(yī)醫(yī)療器械生產(chǎn)廠家規(guī)模較小，研發(fā)投入少，也是一個非?，F(xiàn)實的問題。主觀認識的偏失和客觀資金投入不足導致開展高質量和高水平的中醫(yī)醫(yī)療器械臨床研究缺乏原動力。

1.2 中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗相關學科應用基礎研究薄弱。中醫(yī)醫(yī)療器械的研發(fā)有賴于中醫(yī)基礎研究的積累，臨床試驗水平的提高也離不開中醫(yī)臨床評價相關研究體系的完善。目前，中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗相關學科應用基礎研究積累薄弱，是影響中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗質量和水平的重要原因之一。如：舌診、脈診病理生理學基礎研究不足，經(jīng)絡和穴位的生物學基礎及其臟腑生理病理關聯(lián)的機理不甚明確，經(jīng)絡診斷的本質及其臨床意義研究不夠深入等，都嚴重制約了中醫(yī)醫(yī)療器械的研發(fā)。另一方面，缺乏適合中醫(yī)辨證論治臨床診療模式的科學評價方法也是影響中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗質量的因素。如：中醫(yī)針灸的對照、醫(yī)療器械的盲法實施等問題，都是臨床評價領域尚未攻克的難題。

1.3 中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗技術規(guī)范尚待完善。在中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗的過程中，技術規(guī)范要求不完善也是影響中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗質量和水平的重要因素?！夺t(yī)療器械臨床試驗規(guī)定》（局令第5號）[2]的頒布實施，對于提高包括中醫(yī)醫(yī)療器械在內的所有醫(yī)療器械臨床研究規(guī)范化水平起到了非常顯著的作用。但因其規(guī)范的層次較高，不可能完全解決許多實際操作層面的技術問題。一方面，中醫(yī)行業(yè)內一些名詞術語、定義、基本原理、診療標準仍不統(tǒng)一；另一方面，中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗的技術要求在短時間內難以細化和規(guī)范化，以致研究人員無法可依、無章可循。例如：適應癥的劃分、病種的選擇、樣本數(shù)量的要求、處理因素（干預措施）的標準化操作、療效評價指標的選擇和評價標準等許多問題尚無共識。由于中醫(yī)醫(yī)療器械涉及面比中藥新藥還要廣得多，面臨的臨床試驗技術規(guī)范問題也要復雜得多，短期內很難解決。

1.4 中醫(yī)醫(yī)療器械專業(yè)臨床研究人員水平有待提高。與藥物研究相比，我國醫(yī)療器械專業(yè)臨床研究人員數(shù)量少，水平也不高。中醫(yī)醫(yī)療器械臨床研究主要由來自企業(yè)的技術人員和來自醫(yī)院的臨床醫(yī)師承擔。由于大多數(shù)來自企業(yè)的研究人員是理工科專業(yè)，他們不熟悉中醫(yī)藥；而大多數(shù)臨床醫(yī)師與醫(yī)療器械研發(fā)接觸又較少，開展臨床研究的經(jīng)驗不足，對于中醫(yī)醫(yī)療器械臨床研究的方法學不熟悉，難以滿足開展高水平、高質量的醫(yī)療器械臨床研究設計和實施的需要。如果說，我們的臨床研究人員已經(jīng)基本掌握了新藥臨床研究要求的話，對于醫(yī)療器械則是剛剛開始起步，許多方面亟待加強學習。

2 提高中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗質量和水平的策略

2.1 通過培訓和項目咨詢論證等形式逐步提高申辦者對于中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗意義的科學認知水平。正如前面所說，醫(yī)療器械研發(fā)企業(yè)對于研發(fā)的投入以及對開展高質量和高水平的中醫(yī)醫(yī)療器械臨床研究的科學認知，是提高中醫(yī)醫(yī)療器械臨床研究質量和水平的原動力。必須加大醫(yī)療器械臨床試驗相關知識的培訓，逐步提高大家的認識水平和基礎知識，這是治本的關鍵。新藥研究水平的快速提高，是與從業(yè)人員新藥及GCP相關知識的廣泛培訓分不開的。無論是國家層面還是研究機構，與新藥研究專題培訓相比，目前有關醫(yī)療器械的培訓就顯得太少了。這其中，應考慮采取切實可行的措施來實施醫(yī)療器械臨床試驗知識的培訓，如設立專門的醫(yī)療器械臨床研究培訓中心，增加開辦各類形式培訓班的密度，開展不同層次的專題培訓，引進研發(fā)水平較高的國外醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)進行專題講授，對醫(yī)療器械研發(fā)人員提出培訓合格資質要求等。此外，鼓勵企業(yè)就醫(yī)療器械的具體項目開展專家咨詢論證，以醫(yī)療器械實例的研發(fā)過程引導提高企業(yè)和行業(yè)內的開發(fā)水平。

2.2 從需求出發(fā)推動中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗相關應用基礎研究。中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗技術規(guī)范的完善是一個長期的系統(tǒng)工程。我們應該聯(lián)系行業(yè)內外，先易后難分步驟逐漸加以解決完善。例如，北京市醫(yī)療器械評審專家委員會廣泛提倡和實行的在核心專家組之外再發(fā)展一批外圍專家，建立分支“衛(wèi)星”組[3]等。這一機制是一種體制上的創(chuàng)新，應大力提倡，對于應用基礎研究薄弱的中醫(yī)醫(yī)療器械尤為重要。應加大力度建設衛(wèi)星專家組，并在此基礎上建立專題課題組，使之進一步固化、常態(tài)化，對于審評力量的補充和開展技術評審規(guī)范的研究將大有裨益。同時，應納入科研計劃定向支持，設立有關醫(yī)療器械的專項研究基金，系統(tǒng)設計、整體布局、分步實施。

2.3 通過培訓和專題研究努力提高中醫(yī)醫(yī)療器械臨床研究人員專業(yè)水平。對于臨床研究人員來說，通過培訓和專題研究提高他們的中醫(yī)醫(yī)療器械臨床研究水平也是亟待解決的問題。醫(yī)療器械的研發(fā)主要有診斷和治療兩大類，前者如舌脈診斷儀、經(jīng)絡診斷儀，后者如針灸治療儀、穴位治療儀等，診斷性儀器的研究與評價和治療類器械的研究與評價截然不同。對于大多數(shù)臨床研究者來說，他們較為熟悉新藥的研究，不熟悉醫(yī)療器械的研究，較為熟悉治療措施（如藥物和治療儀器）的評價，不熟悉診斷性試驗的評價。特別是中醫(yī)醫(yī)療器械臨床研究中所涉及到的許多技術問題，即使對于專業(yè)的評價研究人員來說，都是非常陌生和困難的。例如，近年來，一些中醫(yī)經(jīng)絡診斷儀因其診斷常模的建立不夠科學規(guī)范而無法獲得注冊認可。對于這類經(jīng)絡診斷類儀器而言，它的診斷是建立在其所觀測指標正常人群數(shù)據(jù)分類——建立常模的基礎之上。如果常模的產(chǎn)生不夠科學規(guī)范，其所作出的診斷結論將不可能得到認可。而在既往許多此類儀器研發(fā)中，他們可能會告訴你，他們常模的建立是基于幾萬人群的檢測數(shù)據(jù)分析得來，但所檢測的人群卻是隨意選擇的，既未考慮民族、地區(qū)、年齡、性別等不同人群特征分布的代表性，也未針對目標人群進行隨機抽樣處理，依此人群基礎上建立的常模是極不可靠的，這就是研究人員對診斷常模建立的方法學不夠熟悉和認識不足所導致的研發(fā)失敗。我國開展脈象診斷儀器的研究已近半個世紀，我們能夠找到不計其數(shù)的脈象儀物理學及電子元件、數(shù)學模型等基礎研究方面的論文，卻很難找到脈象儀臨床診斷性試驗評價的研究文獻[4]。

為規(guī)范引導醫(yī)療器械的研發(fā)，北京市藥監(jiān)局醫(yī)療器械技術審評中心已經(jīng)組織了許多專家開展上述幾個方面的工作，有了很好的開端。例如，中醫(yī)學組已經(jīng)提出了“中醫(yī)穴位針灸類產(chǎn)品臨床試驗規(guī)范”等臨床試驗技術要求。但總體而言，中醫(yī)醫(yī)療器械的臨床研究才剛剛開始，未來還有很長的路要走。我們必須從法規(guī)建設、技術要求、體系完善、質量監(jiān)管和評價方法研究等多方面努力，才有可能切實提高中醫(yī)醫(yī)療器械臨床試驗的研究質量和水平，為研發(fā)突出中醫(yī)優(yōu)勢、科技含量較高的中醫(yī)醫(yī)療器械提供支撐。