我的臨床筆談（三）

□文 那開憲

利用時間治療學平穩(wěn)降血壓1 例體會

62 歲的許大爺，自從55 歲退休后就在筆者居住的住宅樓從事電梯維修工作。他為人憨厚、熱情，樂于助人。一天，他和愛人到筆者家串門時，說自己患有高血壓病和糖尿病，一直服用降壓0 號治療。近三個月來血壓高達150～170/70～90mmHg，醫(yī)生建議加服洛汀新治療，加服后血壓維持在140/80～90mmHg。一個月前，許大爺感冒了，一直咳嗽，且晚上咳嗽尤為明顯，治療卻不見好。

由于晚上咳嗽明顯,難以入睡,百無聊賴的許大爺測量了一下血壓，結(jié)果發(fā)現(xiàn)晚上血壓高出白天很多，這是一個新發(fā)現(xiàn)。于是，近幾天許大爺幾乎每隔3～4 個小時就測量一次血壓，發(fā)現(xiàn)一天中血壓的波動規(guī)律是：早上起床時高，上午服藥后開始慢慢下降，10 點以后血壓基本正常，下午4～5 點后又開始慢慢上升，至晚上10 點左右達高峰，以后又緩慢下降，但均未下降至正常，從凌晨4～5 點鐘開始血壓又逐漸升高，而且升高較快。

筆者聽后，告訴他立即停止服用洛汀新，這個藥物是引起他一個月來咳嗽的禍首。洛汀新類藥物在華人中引起咳嗽不良反應(yīng)的概率為20%左右，通常只要患者停止服用該類藥物，咳嗽就會好轉(zhuǎn)。根據(jù)他的血壓變化規(guī)律，筆者建議他每日分二次服用降壓藥物。具體時間是早上醒來時服用一次，好處是可以有效控制凌晨高血壓，凌晨往往稱為高血壓病的魔鬼時間，這個時間段里常發(fā)生心腦血管事件；另一次最好是在下午4時服用，以有效控制晚上及夜間高血壓。這種服藥方法就是醫(yī)生常常講的“高血壓的時間治療學”。

同時，筆者建議許大爺停止服用降壓0 號，因為他有糖尿病，服藥后不利于血糖、血脂的控制，并建議他早上服用波依定，下午服用海捷亞，這兩種藥是24 小時控制血壓的長效藥物。二周后，許大爺咳嗽停止了，血壓平穩(wěn)了。

其實，人體的血壓具有明顯的生物學變化規(guī)律。首先表現(xiàn)在季節(jié)變化上；其次，血壓變化具有典型時間生物學規(guī)律，遵循典型的“醒－睡周期”，表現(xiàn)為特征性的24 小時節(jié)律變化規(guī)律。在清晨醒后的4～6 小時內(nèi)（上午6 時～12 時）血壓明顯升高，至上午10 時左右達峰值，通常稱此時段為血壓第一高峰，此時段的血壓在1 日內(nèi)是最高的。隨后血壓逐漸下降，至下午4 時血壓又逐漸上升，至6 時左右達相對高值，即血壓第二高峰。隨后逐漸下降，半夜至凌晨3 時許，血壓降至1 日內(nèi)最低值。血壓具有典型時間生物學變化規(guī)律，因此在高血壓治療上，如果能選擇合適的降壓藥物及合理的給藥時間，使降壓藥物作用效應(yīng)與血壓發(fā)生的生物學變化節(jié)律相一致，并能夠24 小時全程穩(wěn)定地控制血壓，就可以明顯控制血壓的晨峰現(xiàn)象，恢復(fù)正常勺型血壓模式，從而大大避免高血壓并發(fā)癥及心腦血管事件的發(fā)生，有效保護心、腦、腎等重要臟器功能。

此外，正常人及多數(shù)高血壓病患者的白天血壓高于夜間血壓，非勺型血壓的高血壓患者比勺型血壓的高血壓患者易發(fā)生心、腦、腎靶器官損害及心腦血管事件。因此，選擇合適的時間來服用降壓藥物是十分重要的。

全面思考是臨床醫(yī)生的必備素質(zhì)

2010 年9 月，筆者發(fā)現(xiàn)了一個奇怪病例?；颊邽榕裕?7 歲，近3 個月來逐漸感到雙下肢肌無力，活動后稍減輕，行走時常跌倒，晨起明顯，雙上肢肌無力，講話較前費力；于當?shù)蒯t(yī)院檢查示腔隙性腦梗死，按腦梗死治療，效果不明顯?；颊叻裾J有胸痛、咯血、咳痰病史。

查體見血壓等正常，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力三級，腱反射正常，未引出病理反射。實驗室檢查見血鉀、血鈣等正常，但多次檢查見血鈉低。常規(guī)檢查正常。腎及腎上腺超聲檢查正常。胸部檢查：X 光片示右上肺腫塊，CT 示右上肺肺癌。轉(zhuǎn)入胸外科手術(shù)治療，病理診斷為小細胞未分化癌。術(shù)后患者雙下肢肌無力及雙上肢肌無力明顯好轉(zhuǎn)。

基于本例患者的癥狀和治療后觀察，筆者體會到，臨床上由肺癌所致的肌無力并非少見，但一般常見于貧血和內(nèi)分泌疾?。禾悄虿?、甲狀腺機能亢進、甲狀腺機能低下、原發(fā)性醛固酮增多癥、營養(yǎng)不良、低血糖癥及電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）等，還見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦血栓、腦出血、脊髓疾病、肌病、重癥肌無力等。只因臨床思路不開闊，而由此產(chǎn)生的易誤漏診不在少數(shù)。

本例患者為一個典型的肺癌肺外表現(xiàn)病例，除肌無力表現(xiàn)外，還有內(nèi)分泌樣表現(xiàn)，如低鈉血癥等，臨床上常見為小細胞未分化癌。