北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院（101149）胡乃東 姚成禮 石威 龔平明 蔡建華

急性上消化道出血是臨床工作中經(jīng)常遇到的急診，發(fā)病急、變化快、死亡率高，其致病原因中以消化性潰瘍最為多見。血管內(nèi)介入止血是上消化道動(dòng)脈性大出血的有效診療手段[1]，能快速明確出血?jiǎng)用}、出血部位，血管內(nèi)栓塞治療可迅速止血。北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院自2010年8月～2011年4月采用超選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)治療了9例內(nèi)科保守治療及內(nèi)鏡下止血無效的上消化道潰瘍大出血患者，取得了令人滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例病人，均為男性，年齡42～82歲，平均65歲。表現(xiàn)為嘔血、反復(fù)黑便及便血，經(jīng)內(nèi)科保守治療后效果不佳，9例病人介入診療前均行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)為十二指腸球部出血8例，1例胃潰瘍出血。均出現(xiàn)臉色蒼白，心率加快，血紅蛋白下降等癥狀，部分病例出現(xiàn)失血性休克。

1.2 治療方法 9例患者均采用Seldinger穿刺技術(shù)，穿刺股動(dòng)脈，置入動(dòng)脈導(dǎo)管鞘，選擇不同的造影導(dǎo)管，依次進(jìn)行腹腔干動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈等血管造影。血管造影機(jī)為美國GE-LVC+數(shù)字減影血管機(jī)。造影導(dǎo)管為RH（Terumo）、Yashiro導(dǎo)管、Cobra等，使用3F微導(dǎo)管（Cook公司），Terumo超滑導(dǎo)絲。栓塞的材料有：經(jīng)高溫高壓消毒的明膠海綿顆粒（2mm×2mm×2mm）、明膠海綿條（2mm×2mm×10mm）、微彈簧圈（Cook公司）。當(dāng)高度懷疑動(dòng)脈分支有問題時(shí)，再超選擇插管至胃左右動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈或胰十二指腸動(dòng)脈等3～4級(jí)動(dòng)脈開口處造影。血管造影顯示，末梢血管反常增粗、擴(kuò)張，管壁毛糙，動(dòng)脈期出現(xiàn)對(duì)比劑外逸、集聚為出血陽性，可以明確診斷為動(dòng)脈出血。造影后筆者對(duì)9例患者進(jìn)行了栓塞治療。其中，4例雖未發(fā)現(xiàn)明確陽性出血征象，但根據(jù)胃鏡所見出血部位，相應(yīng)部位血管紊亂，局部血管痙攣，也進(jìn)行相應(yīng)供血?jiǎng)用}栓塞，栓塞時(shí)微導(dǎo)管盡可能超選擇插入靶血管。9例中單純用微彈簧圈4例，明膠海綿顆粒+明膠海綿條1例，明膠海綿顆粒+明膠海綿條+微彈簧圈4例。栓塞術(shù)后嚴(yán)密觀察病人生命體征，消化道出血情況，有無腹痛或腹部體征，常規(guī)給予制酸、胃黏膜保護(hù)劑和止血，補(bǔ)液糾正低血容量等內(nèi)科保守治療。

2 結(jié)果

9例栓塞病例中，8例診斷為十二指腸球部及球后潰瘍出血，使用明膠海綿（顆粒+條）栓塞后，再用數(shù)個(gè)彈簧圈分別在胃十二指腸動(dòng)脈遠(yuǎn)端、近端加強(qiáng)栓塞，或直接用微彈簧圈栓塞，其中1例為胰十二指腸動(dòng)脈吻合支出血，成功栓塞胃十二指腸動(dòng)脈后，由于腸系膜上動(dòng)脈吻合支細(xì)小，微導(dǎo)管超選擇困難，未能完成胰十二指腸下動(dòng)脈的栓塞治療。1例為胃小彎潰瘍出血，用導(dǎo)管超選擇插入出血?jiǎng)用}，用明膠海綿顆粒+明膠海綿條+微彈簧圈栓塞。病人栓塞后，30天內(nèi)均無再出血，無消化道缺血、壞死等并發(fā)癥發(fā)生，1例栓塞1天后復(fù)發(fā)出血，經(jīng)內(nèi)科保守治療痊愈。

3 討論

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸等部位的出血，其臨床表現(xiàn)為不同程度的嘔血和黑便。上消化道出血病因很多，最常見的病因?yàn)橄罎?。由于胃及十二指腸的供血相當(dāng)豐富，均有多條血管供血。各自形成動(dòng)脈循環(huán)體系，上消化道動(dòng)脈出血時(shí)可以利用動(dòng)脈栓塞術(shù)進(jìn)行止血治療。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為動(dòng)脈栓塞術(shù)是治療上消化道出血最有效的方法。

3.1 栓塞止血療效 該方法效果顯著、立竿見影，適應(yīng)癥廣泛，并發(fā)癥少。動(dòng)脈栓塞治療上消化道出血止血效果確切，適用范圍較外科手術(shù)廣泛，基本上不要求患者在身體機(jī)能上有較強(qiáng)的手術(shù)承受能力，并且術(shù)后即見明顯療效甚至治愈，對(duì)患者損傷很小。上消化道出血?jiǎng)用}栓塞一般術(shù)后輕微腹痛、腹瀉，對(duì)病人影響不大。栓塞治療的并發(fā)癥主要是栓塞后缺血和意外栓塞，這些并發(fā)癥都在手術(shù)當(dāng)中和術(shù)后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，比內(nèi)、外科止血治療較容易解決。所以上消化道出血?jiǎng)用}栓塞止血與常規(guī)治療相比有較大的優(yōu)勢(shì)。

3.2 栓塞材料的選擇 常用的栓塞材料包括明膠海綿、PVA、彈簧圈等。明膠海綿早在1972年就被用來作為經(jīng)導(dǎo)管的栓塞材料，它遇水膨脹后阻斷局部血流，是一種短期栓塞劑，其作用可維持7～21天，但其可被吸收導(dǎo)致被栓塞血管再通。本研究中將明膠海綿剪成2mm×2mm×2mm大小的顆粒后經(jīng)高溫高壓消毒可延長(zhǎng)其作用時(shí)間，本組1例出血患者單獨(dú)應(yīng)用明膠海綿顆粒+明膠海綿條栓塞，術(shù)后效果穩(wěn)定無繼發(fā)出血。PVA是通過導(dǎo)致栓塞血管局部的炎癥反應(yīng)達(dá)到栓塞作用，其主要并發(fā)癥為胃腸道缺血壞死，為防止這一并發(fā)癥，PVA顆粒必須大于250μm，以避免栓塞末梢血管，本組病人未使用。彈簧圈的栓塞作用相當(dāng)于外科結(jié)扎血管，加之所附著的纖維具有很強(qiáng)的致栓性，其應(yīng)用日益廣泛，常被用來栓塞較粗的出血血管，本組1例胃左動(dòng)脈出血用彈簧圈栓塞后成功止血。但單用彈簧圈僅能栓塞主干血管而遺漏其分支，栓塞后側(cè)支循環(huán)很容易建立，因而，再出血率相對(duì)較高。

3.3 栓塞治療的技術(shù)要點(diǎn) 微導(dǎo)管的應(yīng)用使得超選擇造影及栓塞成為可能，既提高了檢出率又減少了由于誤栓而導(dǎo)致的腸壁壞死及感染發(fā)生，使上消化道大出血的血管內(nèi)介入止血療效有了顯著的提高[2]。栓塞時(shí)應(yīng)盡量超選擇到供應(yīng)出血節(jié)段腸管的動(dòng)脈內(nèi)，既可減少胃腸道壁缺血壞死的發(fā)生率，又可減少栓塞后側(cè)支循環(huán)的建立。對(duì)于造影檢查為陰性而內(nèi)鏡能明確為胃潰瘍或十二指腸潰瘍出血者可進(jìn)行試驗(yàn)性栓塞，胃潰瘍出血可栓塞胃左動(dòng)脈，十二指腸出血可栓塞胃十二指腸動(dòng)脈。

3.4 栓塞治療的并發(fā)癥 栓塞治療后最嚴(yán)重的并發(fā)癥為胃腸道缺血壞死和穿孔。最近的報(bào)道表明，此并發(fā)癥的發(fā)生率已明顯減少[3]。本組病例亦未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，本研究盡量超選后栓塞，選用合適的栓塞材料，術(shù)后加強(qiáng)抗炎及保護(hù)胃黏膜治療，以降低或避免并發(fā)癥的發(fā)生。消化道出血經(jīng)動(dòng)脈栓塞術(shù)后有發(fā)生再出血的風(fēng)險(xiǎn)，且再出血患者往往病情復(fù)雜，病死率高，處理較棘手[4]，本組有1例病人術(shù)后1天內(nèi)繼發(fā)出血，經(jīng)內(nèi)科保守治療后出血停止，考慮為胰十二指腸動(dòng)脈吻合支出血（胰十二指腸下動(dòng)脈栓塞失?。┧?。Aina[5]等報(bào)道，對(duì)于十二指腸出血，栓塞時(shí)同時(shí)栓塞出血?jiǎng)用}的遠(yuǎn)端和近端，采用“三明治”技術(shù)，可明顯減少術(shù)后吻合支復(fù)發(fā)出血，本組病人治療均遵循此原則。

上消化道潰瘍大出血發(fā)病率高、病情危重，急診手術(shù)死亡率高，行超選擇動(dòng)脈栓塞止血已成為該病有效的診斷及治療方法，其操作簡(jiǎn)便、適應(yīng)癥廣泛、安全微創(chuàng)、并發(fā)癥少，可謂治療上消化道出血疾病的又一理想治療方法。