肝癌治療經(jīng)驗(yàn)探討

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院（100010）胡鳳山 張青

肝癌是我國常見的惡性腫瘤。肝癌即指原發(fā)性肝癌。原發(fā)性肝癌由于起病隱匿，確診時多已屬中晚期，治療效果較差。郁仁存教授是我國著名中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)專家，他在多年臨床治療肝癌過程中，積聚了豐富的經(jīng)驗(yàn)，注重把握肝癌濕、毒、瘀、虛的臨床特點(diǎn)，辨證以濕、毒、瘀的邪實(shí)表現(xiàn)為主線，以正虛為全身基礎(chǔ)，治療中注重祛邪不傷正，扶正不助邪，在肝癌治療和康復(fù)中具有重要的指導(dǎo)意義?，F(xiàn)將郁仁存教授治療肝癌的典型病例介紹如下：

1 中藥配合介入治療肝癌

1.1 臨床病例 馮某，男，61歲。病情概況：患者2010年5月因肝區(qū)脹痛行腹部CT診為肝內(nèi)多發(fā)占位。B超：肝內(nèi)占位有牛眼征。AFP：540ng/ml，臨床確診為原發(fā)性肝癌。其5月底行肝癌介入術(shù)1次，術(shù)后復(fù)查AFP：104.9ng/ml。自覺肝區(qū)脹痛，時有隱痛，夜間加重，納少，大便尚可。既往有乙肝病史15年，未系統(tǒng)治療。郁仁存教授考慮患者以痛為主，未見黃疸、腹水等肝膽濕熱征象，考慮為氣滯瘀阻，可以理氣化瘀活血，養(yǎng)血止痛。處方用藥：柴胡、郁金、枳殼、雞內(nèi)金、砂仁、麥冬各10g，赤芍、白芍各12g，黨參、八月扎、徐長卿、草河車、蛇莓、石斛各15g，龍葵20g，雞血藤、白英、焦三仙、生黃芪、太子參、沙參各30g。15劑。以柴胡理氣消脹，且引諸藥入肝；郁金、八月札、枳殼理氣解郁，加強(qiáng)柴胡理氣的作用；雞血藤、赤芍化瘀，且雞血藤西醫(yī)藥理有明顯抗腫瘤作用[1]；白芍、生甘草酸甘化陰，柔肝止痛；草河車、白英、龍葵、蛇莓清熱解毒；生黃芪、黨參、太子參、沙參、麥冬、石斛補(bǔ)氣養(yǎng)陰，健脾益精；焦三仙、砂仁、雞內(nèi)金護(hù)胃養(yǎng)胃。全方共湊理氣化瘀活血，養(yǎng)血止痛之功。二診，患者行第二次肝癌介入術(shù)后15天。術(shù)前復(fù)查AFP：94.50ng/ml。自覺胃脘作脹，肝區(qū)隱痛，燒灼感。處方用藥：柴胡、郁金、麥冬、厚樸花、枳殼、雞內(nèi)金、砂仁各10g，姜黃、赤芍、白芍各12g，黨參、八月扎、石斛、蛇莓、元胡、白屈菜、草河車各15g，龍葵20g，生黃芪、太子參、沙參、白英、焦三仙各30g。14劑。三診患者疼痛明顯減輕，胃脘作脹，考慮患者介入術(shù)后，化療藥品對胃腸道有影響，化療藥品損傷胃氣，加之肝氣不疏，胃氣被肝木所克，加重了胃氣受損的程度，全方仍以柴胡、郁金、八月札、枳殼理氣化滯，姜黃入肝利濕瀉肝，加厚樸花理胃氣消脹，元胡、白屈菜理氣化瘀止痛，其清解之品不動，調(diào)解之法不變，加強(qiáng)理胃氣、止痛之力。四診，患者疼痛減、胃口開，繼以全方加減調(diào)理半年余。

1.2 小結(jié) 郁仁存教授對此患者前后調(diào)解半年余，遣方用藥以理氣解毒，化瘀散結(jié)為主。郁仁存教授在治療肝癌中，強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合，肝癌治療中介入治療有很好的作用，郁仁存教授應(yīng)用中藥配合治療有效，主要應(yīng)用以下方法[2]。①益氣活血法：包括生芪、黨參、白術(shù)、茯苓、莪術(shù)、茜草、腫節(jié)風(fēng)等藥物，用于肝癌患者出現(xiàn)氣虛血瘀證者。益氣活血法有明顯的減毒增效作用，并可減低血液高凝狀態(tài)、提高患者的細(xì)胞免疫功能、緩解化療藥物的毒副反應(yīng)、改善患者的生活質(zhì)量。②健脾疏肝法：包括柴胡、黃芩、茯苓、白術(shù)、法半夏、五味子、焦三仙、雞內(nèi)金等藥物，常用于肝癌介入治療后所引起的肝功能異常者。其能有效地改善肝癌介入栓塞術(shù)后患者的生活質(zhì)量。③健脾補(bǔ)腎法：包括生黃芪、太子參、茯苓、雞血藤、牛膝、枸杞子、阿膠等藥物，常用健脾補(bǔ)腎法中藥防治化學(xué)藥物介入治療肝癌后骨髓移植者，有較好療效。④清熱柔肝法：包括生地、白芍、當(dāng)歸、女貞子、旱蓮草、枸杞子、山萸肉、沙參、丹皮等藥物。常用清熱柔肝法用于肝癌介入治療后出現(xiàn)的發(fā)熱和疼痛。實(shí)踐證明清熱柔肝法對肝動脈化療栓塞治療肝癌具有良好的防治作用。以上方法從多方面解決肝動脈介入治療后的毒副作用。

2 肝癌腹水的中藥治療

2.1 臨床病例 舒某，男，34歲。病情概況：2009 年1 月初因腹痛明顯，行腹部CT，提示：肝內(nèi)多發(fā)占位，考慮巨塊型肝癌伴子灶，腫塊最大截面10.2cm×14.3cm，少量腹水。AFP：1900ng/ml。未行手術(shù)治療。患者腹痛時作，夜間加重，腹脹，食后加重，納少，皮膚無黃疸，大便3日1行，質(zhì)中，眠差，肝功升高，既往乙肝5余年，未系統(tǒng)抗病毒治療。處方用藥：柴胡、郁金、麥冬、枳殼、莪術(shù)、雞內(nèi)金、砂仁各10g，山萸肉12g，八月扎、草河車、豬苓、澤瀉、黨參、石斛、蛇莓、鱉甲各15g，龍葵20g，生黃芪、太子參、沙參、白英、蛇舌草、焦三仙各30g，上肉桂1g。30劑。全方柴胡疏肝理氣，豬苓、澤瀉利水消腫，八月札、枳殼理氣消脹，白英、龍葵、蛇莓、白花蛇舌草、草河車解毒散結(jié)，鱉甲軟堅散結(jié)，生黃芪、黨參、太子參、沙參、麥冬、石斛、山萸肉補(bǔ)氣養(yǎng)陰、養(yǎng)肝生精，上肉桂溫陽化飲、調(diào)節(jié)陰陽。二診，腹痛未減，仍以夜間為主，腹脹尤以午餐后加重，大便每日3～4次，不軟，成形。脈沉細(xì)滑，舌暗紅，白苔。考慮病重，腫瘤進(jìn)展快，且疾病侵襲性強(qiáng)，患病時間延長，內(nèi)經(jīng)有“久病入絡(luò)”之說。處方用藥：柴胡、川楝子、姜黃、麥冬、白術(shù)、茯苓、雞內(nèi)金、砂仁、五味子、元胡、橘紅、杏仁各10g，八月扎、鱉甲、蛇莓、草河車、黨參、石斛、茵陳、板藍(lán)根、冬凌草、白屈菜各15g，龍葵、小葉金錢草各20g，白英、蛇舌草、生黃芪、太子參、沙參、焦三仙各30g，炙甘草6g。三診，仍用柴胡引經(jīng)，大腹皮、八月札、川楝子理氣消脹，加小葉金錢草以利其濕、解其毒。方中板藍(lán)根、冬凌草清解邪毒，又有引邪毒由血分轉(zhuǎn)入氣分，有如清營湯中金銀花、竹葉之功。柴胡、茵陳之屬，引諸藥入于肝，姜黃清熱化瘀退黃，澤瀉、茯苓皮利尿消腹水，焦三仙、雞內(nèi)金養(yǎng)胃護(hù)胃，且胃喜辛、甘、香，則木香、砂仁理氣，為胃所喜，可以改善患者食欲。白術(shù)、茯苓、焦三仙、雞內(nèi)金、砂仁共湊先安未受邪之地之意，五味子酸收養(yǎng)陰，有降酶之功，五味子西醫(yī)藥理證明有保肝降酶之功。全方尤以橘皮、杏仁為妙，可化痰通絡(luò)，專治久病入絡(luò)之痰。

2.2 小結(jié) 郁仁存教授對此患者用藥半年，患者病情平穩(wěn)，腹痛減輕，腫瘤無明顯變化。AFP：800ng/ml。郁仁存教授治療腹水喜用上肉桂，而少用附子，以肝為剛臟，且肝癌患者寒性多不明顯，雖水為陰邪，應(yīng)選用陽熱之品，但為防其燥性，以肉桂緩緩溫煦之。發(fā)現(xiàn)此患者即屬晚期，方中用藥為清解、散瘀、活血、軟堅、補(bǔ)氣、利水、溫化、調(diào)和多法并用，容多種藥品于一方而湊效。

3 進(jìn)展期肝癌的中藥治療

3.1 臨床病例 殷某，男，46歲。病情概況：2009年10月，腹脹明顯，腹部CT提示：肝內(nèi)占位，考慮原發(fā)性肝癌可能大，腫標(biāo)AFP：502.0ng/ml，臨床確診為原發(fā)性肝癌。既往行介入術(shù)3次，介入應(yīng)用碘油10ml，表阿霉素60mg。既往乙肝15年。其肝功偏高，以AST、ALT升高為主，復(fù)查AFP：1305.0ng/ml?？紤]腫瘤進(jìn)展，腹部時有隱痛，納可，厭油膩，大便稀，小便色黃，輕乏力，舌淡紅，薄白苔，脈沉細(xì)。處方用藥：姜黃、柴胡、香附、麥冬、川楝子、山萸肉、雞內(nèi)金、砂仁各10g，茵陳、黨參、石斛、蛇莓、草河車、元胡各15g，龍葵20g，白英、太子參、沙參、雞血藤、生黃芪、白花蛇舌草、焦三仙各30g。15劑。全方茵陳、姜黃利濕退黃，柴胡配香附加強(qiáng)理氣作用；生黃芪、黨參、太子參、沙參、麥冬、石斛、山萸肉養(yǎng)肝陰兼補(bǔ)氣血，張錫純多用山萸肉，以其酸斂，有回陽之功，又有養(yǎng)陰作用；草河車、白花蛇舌草清熱解毒，且有抗腫瘤作用，川楝子、元胡理氣止痛。二診，腹脹減輕，時有氣短，自覺胸悶時作，肝區(qū)疼痛未作，二便可，色仍黃，無發(fā)熱，納可，眠安，脈沉細(xì)弦，舌淡紅，薄白苔。處方用藥：姜黃、五味子、枳殼、山萸肉、補(bǔ)骨脂、厚樸花、麥冬、雞內(nèi)金、砂仁、白術(shù)、茯苓各10g，茵陳、黨參、石斛、麥冬、蛇莓各15g，龍葵、小葉金錢草各20g，雞血藤、生黃芪、太子參、沙參、白英、焦三仙各30g，炙甘草6g。15劑。三診，患者腹脹減，故減柴胡、香附，換為枳殼、厚樸花，以防長期應(yīng)用理氣藥品有劫傷肝陰之慮，而用理氣不傷陰的藥品以緩圖，生脈飲以補(bǔ)氣養(yǎng)陰，焦三仙、雞內(nèi)金、砂仁護(hù)胃消食，加小葉金錢草直入肝經(jīng)利濕解毒，全方共湊利濕解毒，理氣養(yǎng)陰之功。

3.2 小結(jié) 郁仁存教授治療此患者以理氣不傷陰，化瘀防出血，護(hù)胃不滋膩，祛濕不傷正為原則。郁仁存教授指出肝臟體陰而用陽，治療要順肝臟的氣機(jī)而補(bǔ)，逆病機(jī)而治。腫標(biāo)升高，考慮腫瘤進(jìn)展，中藥應(yīng)用清熱解毒，化瘀散結(jié)抗腫瘤治療，但不忘患者體質(zhì)，長期肝病及多次介入后，體質(zhì)以氣陰兩虛為主，治以補(bǔ)氣養(yǎng)陰。

4 肝癌平穩(wěn)期的中藥治療

4.1 臨床病例 趙某，男，62歲。病情概況：患者行原發(fā)肝細(xì)胞癌術(shù)后3余年，既往乙肝病史10余年。每3個月行復(fù)查，一直無復(fù)發(fā)征象。來此就診前，患者脘腹作脹，食后加重，腹部不適，右肋下脹悶感，嗝逆時作，有口干、鼻干、眼干等癥，易怒，大便不暢，小便可，氣短，脈沉細(xì)，舌暗紅，薄白苔，有瘀斑。B超示：少量腹水。血常規(guī)：血小板為78g/L。余（-）。辨證以肝氣上逆，瘀毒內(nèi)結(jié)，處方以降氣止嗝，解毒化瘀散結(jié)。處方用藥：旋復(fù)花10g、代赭石15g、枳殼10g、厚樸花10g、生黃芪30g、黨參15g、太子參30g、沙參30g、麥冬10g、石斛15g、沙參30g、麥冬15g、白英30g、龍葵20g、蛇莓15g、草河車15g、茵陳15g、焦三仙30g、內(nèi)金10g、砂仁10g、大腹皮10g、車前草15g。14劑。全方以旋復(fù)花、代赭石為君藥，理氣降逆，消逆上之氣；枳殼、厚樸花、大腹皮以理氣散結(jié)，消散橫逆之氣；沙參、麥冬益氣養(yǎng)陰，治療口干、鼻干、眼干等傷陰之癥；白英、龍葵、蛇莓、草河車以清熱解毒，治療邪毒聚肝；焦三仙、內(nèi)金、砂仁養(yǎng)胃護(hù)胃；生黃芪、黨參、太子參、沙參、麥冬、石斛調(diào)節(jié)肝、胃、腎之陰，補(bǔ)氣健脾；茵陳有引諸藥入肝經(jīng)利濕之意。二診，患者仍自覺脘腹作脹，嗝逆未作，口干減輕，仍咽干、鼻干，雙手自覺時有麻木。脈弦滑，舌質(zhì)暗，薄苔，有瘀斑?？紤]嗝逆未作，氣機(jī)上逆緩解，前方去旋覆花、代赭石。其脘腹作脹，仍以枳殼、大腹皮、厚樸花、加柴胡10g，八月扎15g，以加強(qiáng)理氣消脹之功；又加白花蛇舌草30g、白英30g、龍葵20g、蛇莓15g以清熱解毒，雞血藤化瘀養(yǎng)血，生甘草調(diào)和諸藥，輔以雞內(nèi)金、砂仁護(hù)胃養(yǎng)胃。三診，患者脘腹作脹減輕，時有頭昏，仍眼干、鼻干，自覺膝沉重，大便不爽。脈沉細(xì)，舌暗有瘀，白苔。B超提示：腹水有減少。腫標(biāo)AFP：5ng/ml。全方以理氣和胃，清熱解毒，養(yǎng)血活血進(jìn)行，以善其后。處方用藥：柴胡、姜黃、枳殼、厚樸花、麥冬、澤瀉、雞內(nèi)金、砂仁各10g，茵陳、黨參、八月扎、石斛、蛇莓、茜草各15g，龍葵20g，生黃芪、太子參、沙參、白英、白花蛇舌草、雞血藤各30g，大棗8枚。30劑。加茜草、大棗既可入血化瘀，又可養(yǎng)血，防血象再次降低。

4.2 小結(jié) 郁仁存教授對此患者調(diào)理多年，遣方用藥多為清解中有補(bǔ)益，化瘀中有調(diào)理，理氣不傷陰，利濕不傷正。郁仁存教授認(rèn)為，遣方用藥抓住癥狀不放松，緊扣主要癥狀，在肝癌辨證基礎(chǔ)上大膽用藥。本證就是以脘腹作脹為主，診治不離理氣降逆和胃。

5 討論

郁仁存教授治療肝癌，辨證以“內(nèi)虛理論”[2]為基礎(chǔ)，治療以“平衡理論”[2]為指導(dǎo)，遣方用藥以調(diào)補(bǔ)相結(jié)合，理氣解毒，化瘀散結(jié)為主，健脾護(hù)胃為輔。郁仁存教授用藥，調(diào)氣養(yǎng)血、活血散結(jié)、解毒止痛、軟堅散結(jié)多法同用，組方合理，絲絲入扣，抓住肝臟體陰而用陽的生理特點(diǎn)，濕、毒、瘀、虛的病理特點(diǎn)，合理運(yùn)用于治療中，指導(dǎo)用藥的分配，合理應(yīng)用補(bǔ)氣、養(yǎng)血、健脾、和胃，調(diào)配化瘀、祛痰、解毒、利濕的用藥比例，達(dá)到化瘀解毒不傷正，疏肝理氣不傷陰，健脾和胃調(diào)護(hù)正氣的作用。使辨證與辨病相結(jié)合，扶正與祛邪相結(jié)合，整體與局部相結(jié)合，長期改善患者的內(nèi)環(huán)境，減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能，治療取得滿意的療效。

肝癌正虛的表現(xiàn)并不突出，多以肝氣過旺為主，但過猶不及，以肝陰虛為表現(xiàn)者多，而養(yǎng)血即榮肝，可應(yīng)用山萸肉、太子參、五味子等品以養(yǎng)血榮肝。濕的表現(xiàn)以黃疸為主，以濕邪困脾的表現(xiàn)，可應(yīng)用姜黃、茵陳理氣化濕，輔以八月札、枳殼、柴胡、厚樸花等理氣之品以加強(qiáng)作用，還可應(yīng)用橘紅、杏仁等化痰之品，以化肝經(jīng)中久瘀之痰。瘀的征象最多，以舌質(zhì)青紫、身體疼痛為表現(xiàn)，多應(yīng)用雞血藤、赤芍、元胡、白屈菜等品以化瘀散結(jié)止痛。毒以腫瘤進(jìn)展快、變證多為主，應(yīng)用小葉金錢草、莪術(shù)、白花蛇舌草、土茯苓、草河車、白英、龍葵為主以清熱散結(jié)解毒。

抓住“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之意，不忘健脾護(hù)胃，全方用藥以健胃護(hù)胃為先。強(qiáng)調(diào)“有胃氣則生，無胃氣則死”的基本理論，以改善患者的生活質(zhì)量為第一，處處以顧護(hù)脾胃之氣為主。