張啟欣

(江蘇省揚(yáng)州市婦幼保健院婦產(chǎn)科,江蘇揚(yáng)州,225002)

前置胎盤(pán)是妊娠晚期出血及產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因,是妊娠期嚴(yán)重的并發(fā)癥,處理不當(dāng),可危及母嬰生命。目前剖宮產(chǎn)是處理前置胎盤(pán)急救措施與適時(shí)分娩的首選手段[1]。前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中易發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血,單用某種止血方法很難達(dá)到滿(mǎn)意的止血效果,故作者在剖宮產(chǎn)術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎及宮腔紗條填塞,收到了較好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

2009年2月～2011年8月期間,對(duì)31例前置胎盤(pán)患者在剖宮產(chǎn)術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎及宮腔紗條填塞。患者年齡21～43歲,孕30～39周,妊娠 1～7次,分娩 0～3次。其中完全性前置胎盤(pán)21例,部分性前置胎盤(pán)6例,邊緣性前置胎盤(pán)4例。出血量300～500mL患者22例,500～1 000 mL患者7例,≥1 000 mL患者2例;無(wú)晚期產(chǎn)后出血,無(wú)一例子宮切除。

患者采用硬膜外阻滯麻醉或腰-硬聯(lián)合麻醉,行子宮下段剖宮產(chǎn)。胎兒娩出后立即宮體注射縮宮素10～20 IU,靜脈滴注縮宮素20 IU,用鼠齒鉗鉗夾子宮切緣以止血,迅速徒手剝離胎盤(pán),將子宮托出腹腔,干紗布擦拭宮腔后,宮腔內(nèi)填塞一塊大紗布?jí)浩戎寡?。用手握住子宮向一側(cè)牽拉,于剖宮產(chǎn)子宮切口稍下方將針從前向后距子宮側(cè)緣2～3 cm處穿過(guò)子宮肌層,再由后向前穿過(guò)闊韌帶無(wú)血管區(qū)出針打結(jié),用1-0的可吸收線單次縫合,以后子宮縮復(fù),線結(jié)變松脫落,血管再通[2]。同法結(jié)扎對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈上行支及伴隨靜脈。檢查周?chē)鸁o(wú)損傷及血腫。

取出宮腔填塞大紗布,若有子宮收縮乏力可予以米索前列醇舌下含化、卡前列素氨丁三醇宮體注射,促進(jìn)子宮收縮;10%的葡萄糖酸鈣靜注;活動(dòng)性出血部位予以1-0可吸收線“8”字縫扎;若有胎盤(pán)粘連可行鉗刮術(shù);部分胎盤(pán)植入行梭形切除部分子宮肌壁等。將子宮放回腹腔,將厚2層,寬7 cm,長(zhǎng)2m的自制消毒滅菌紗條用碘伏浸透擰干后,自宮底來(lái)回折疊排放,由內(nèi)向外,將整個(gè)子宮腔內(nèi)填滿(mǎn),至快接近子宮切口處,預(yù)留一定長(zhǎng)度后,將尾端從子宮頸口送入陰道約1.5～3cm,然后依次填塞子宮下段。紗條接頭用7號(hào)絲線連續(xù)縫合,剪除多余部分,將預(yù)留的紗條全部填入子宮切口內(nèi),填入時(shí)應(yīng)注意不留任何空隙,觀察無(wú)活動(dòng)性出血,確認(rèn)無(wú)出血后,縫合子宮切口,縫合時(shí)注意避免縫住紗條,以免取出困難。術(shù)后可于肛門(mén)內(nèi)置米索前列醇200μ g,密切注意患者的生命體征、子宮底高度及陰道流血情況,給予抗生素預(yù)防感染,合理應(yīng)用宮縮劑。術(shù)后24h在取紗條前做好子宮切除的準(zhǔn)備,先靜滴縮宮素30 min,再緩慢抽紗條,觀察患者子宮收縮及陰道流血情況,繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。

2 結(jié) 果

31例前置胎盤(pán)患者在剖宮產(chǎn)術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎及宮腔紗條填塞,結(jié)扎后宮腔出血明顯減少,子宮即呈淡紅色;宮腔填塞紗條后有效迅速止血,降低產(chǎn)后出血率,保留了產(chǎn)婦的子宮,全部患者未出現(xiàn)陰道大量出血。術(shù)后24 h內(nèi)陰道流血量極少。24 h后所有紗條均順利取出,取出紗條后陰道內(nèi)僅有少量暗紅色積血,無(wú)異味,觀察至患者出院,惡露正常,切口Ⅱ/甲級(jí)愈合。術(shù)后有3例患者出現(xiàn)體溫升高,37.5～39.1℃,給予消炎和補(bǔ)液支持治療,2～3天后體溫恢復(fù)正常,無(wú)繼發(fā)宮內(nèi)感染。

3 討 論

由于子宮下段還接受了宮頸動(dòng)脈(子宮動(dòng)脈下行支)及陰道動(dòng)脈血液供應(yīng),單純地結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支控制胎盤(pán)剝離面的出血往往效果不太理想[1]。雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎后子宮血流減少,宮腔出血明顯減少;而宮腔紗條填塞則可刺激宮體感受器,可機(jī)械壓迫胎盤(pán)剝離面止血,通過(guò)大腦皮質(zhì)刺激子宮收縮,促進(jìn)血竇閉合;另外,其粗糙面使血小板迅速黏著、聚集,形成血栓而止血;同時(shí)又因子宮血管縫扎使子宮血流減少,子宮肌層缺血,進(jìn)一步刺激子宮收縮,兩者同時(shí)應(yīng)用相輔相成。在本資料中,結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支后子宮血流明顯減少、減緩,隨即宮腔內(nèi)填塞紗條,待其側(cè)支循環(huán)建立時(shí),出血部位已形成牢固血栓而持續(xù)止血。

雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎時(shí),需將子宮托出腹腔,充分暴露視野,下推膀胱,避開(kāi)膀胱及輸尿管,并以鹽水紗布?jí)|在子宮下段后壁處,防止縫針傷及腸管。結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支時(shí),應(yīng)縫入距子宮側(cè)緣約2 cm的肌層組織,以免損傷子宮血管或漏扎子宮動(dòng)脈?？p合時(shí)盡量不透過(guò)蛻膜層,以免感染。

宮腔填塞紗條時(shí)應(yīng)注意將紗條用碘伏液浸透后擰干再用,防止發(fā)生感染,填塞時(shí)不留空隙,以防留有空隙造成隱性出血加重,紗條間應(yīng)盡量避免打結(jié),盡量使用徒手紗條填塞法,以免器械填塞用力不當(dāng)造成子宮損傷。取紗條前做好子宮切除準(zhǔn)備,必要時(shí)備血,先靜滴縮宮素30 min后再緩慢抽紗條,取紗時(shí)用稀碘伏進(jìn)行沖洗減少阻力,減少發(fā)生再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。取出紗條后需觀察子宮收縮及陰道流血情況,必要時(shí)可予以米索前列醇200～400 μ g口服或塞肛。

[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:425.

[2] 蘇應(yīng)寬,劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1991:464