42例急性有機(jī)磷中毒搶救的臨床體會(huì)

陳旭華

(江蘇省南京明基醫(yī)院急診科,江蘇南京,210019)

有機(jī)磷中毒是急診常見(jiàn)的高致死率的急癥之一,其搶救中的主要藥物是阿托品,合理使用阿托品是搶救成功的關(guān)鍵,而阿托品的用量沒(méi)有具體的量化標(biāo)準(zhǔn),且病人存在個(gè)體差異,因此其用量一直是困擾急診醫(yī)生的難題之一[1-2]。阿托品多是傳統(tǒng)的間斷靜脈給藥,極易導(dǎo)致病人血藥濃度不平穩(wěn),用藥量不易把握,以致出現(xiàn)用藥不足,搶救效果差,甚至阿托品過(guò)量或中毒等現(xiàn)象[3]。本院急診采用持續(xù)微量泵泵入阿托品并嚴(yán)格觀察使之阿托品化,防止出現(xiàn)阿托品過(guò)量及中毒的方法搶救急性有機(jī)磷中毒,取得良好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年10月～2010年9月本院急診科收治的42例有機(jī)磷中毒病例,其中男16例,女26例,年齡28～58歲,平均(43±3.6)歲,均為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,其中輕度2例,中度5例,重度35例。急性有機(jī)磷中毒分3級(jí):輕度中毒主要出現(xiàn)輕度毒蕈堿樣癥狀和中樞癥狀;中度中毒在毒蕈堿樣癥狀和中樞癥狀加重的同時(shí),出現(xiàn)較明顯的煙堿樣癥狀;重度中毒為上述癥狀進(jìn)一步加重,中樞癥狀更為突出。

1.2 方法

所有患者入院后均接受催吐、洗胃、導(dǎo)瀉以及膽堿酯酶復(fù)活劑,持續(xù)微量泵泵入阿托品30～40 mL/h,1～2 h后根據(jù)患者情況,調(diào)整泵入速度,直至出現(xiàn)阿托品化,并以維持劑量繼續(xù)維持?jǐn)?shù)天,防止出現(xiàn)中間綜合征以及病情反跳。搶救過(guò)程中需密切觀察患者生命體征、神智,瞳孔,皮膚,心率,雙肺聽(tīng)診羅音以及膽堿酯酶活性。防止出現(xiàn)阿托品用量不足、過(guò)量或者阿托品中毒現(xiàn)象。

1.3 阿托品過(guò)量及中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)

若出現(xiàn)下述癥狀[4]:譫妄、躁動(dòng)、胡言亂語(yǔ)、幻覺(jué)、定位定向障礙甚至昏迷等中樞神經(jīng)興奮癥狀;心率>100次/min;體溫>38.0℃。且停用或減量使用阿托品后癥狀好轉(zhuǎn)則提示阿托品已使用過(guò)量或已經(jīng)出現(xiàn)阿托品中毒。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者達(dá)到阿托品化的時(shí)間,阿托品化需藥量,阿托品總用量。密切注意病人阿托品中毒、病情反跳、中間綜合癥等副反應(yīng)發(fā)生。

2 結(jié)果

本組患者應(yīng)用持續(xù)微量泵泵入阿托品達(dá)到阿托品化的平均時(shí)間為(138.5±38.2)min,阿托品化需藥量(78.3±6.8)mg,阿托品總用量(179.6±16.5)mg,平均住院時(shí)間(9.7±3.2)d。嚴(yán)格觀察患者情況并且根據(jù)患者情況調(diào)整用藥量和泵入速度后,出現(xiàn)阿托品過(guò)量及中毒2例(4.76%),出現(xiàn)病情反跳3例(7.14%),出現(xiàn)中間綜合征者2例(4.76%)。除5例死亡外,其余患者均經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院,治愈率88.10%。

3 討 論

阿托品是抗膽堿能藥物,在搶救急性有機(jī)磷中毒的藥物中尤為重要,靜注阿托品于1～4 min內(nèi)開(kāi)始起效,8 min內(nèi)達(dá)到高峰,生物半衰期約2 h,因此達(dá)到阿托品化或者維持阿托品化需要間斷或者持續(xù)給藥[5]。而本研究采用微量泵靜脈持續(xù)泵入阿托品,較常規(guī)的靜脈間斷重復(fù)給藥具有給藥速度及用量更加平衡,藥物消除速度也更為平穩(wěn),血藥濃度更加平穩(wěn),有效減少了達(dá)到阿托品化的需藥量,縮短了達(dá)到阿托品化所需要的時(shí)間,降低了并發(fā)癥發(fā)生率,提高了搶救效率,并且這一方式有效減輕了護(hù)理人員的工作量,在大量群體中毒事件的搶救中優(yōu)勢(shì)更加明顯。

阿托品化指在給予足量阿托品治療后,M樣癥狀(毒蕈堿樣癥狀)消失或出現(xiàn)輕度阿托品化反應(yīng),如瞳孔擴(kuò)大、口干、皮膚潮紅干燥、心率增快、血壓偏高甚至出現(xiàn)躁動(dòng)[6]。阿托品化與阿托品過(guò)量或中毒的鑒別受到多種因素的影響導(dǎo)致臨床難以鑒別,本研究總結(jié):阿托品可阻斷支配瞳孔括約肌的副交感神經(jīng),從而使交感神經(jīng)相對(duì)興奮,出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大,但長(zhǎng)時(shí)間大劑量給予阿托品治療后,瞳孔大小與阿托品用量之間就失去了其原有的正相關(guān)性[7-8];體溫在短期內(nèi)升高是阿托品過(guò)量或者中毒的特異性表現(xiàn),但其敏感性不高,在鑒別阿托品化和阿托品過(guò)量或中毒方面的應(yīng)用受到限制;出現(xiàn)阿托品化后肺部聽(tīng)診可有濕羅音減少,但肺水腫、洗胃液誤吸、肺部感染等均可出現(xiàn)肺部濕羅音,若不加以鑒別,盲目認(rèn)為未達(dá)到阿托品化繼而加大阿托品用量,可導(dǎo)致出現(xiàn)阿托品過(guò)量甚至中毒。另外呼吸衰竭、酸堿平衡失調(diào)、腦水腫等合并癥均可影響阿托品化與阿托品過(guò)量或中毒的鑒別,總之在鑒別阿托品化與阿托品過(guò)量或中毒時(shí)需要全面觀察患者的生命體征以及病情變化,切勿以點(diǎn)蓋面錯(cuò)誤判斷導(dǎo)致阿托品用量過(guò)大。

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