常思遠,許予明

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)3科,鄭州450052

美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)是廣為人知的評價急性卒中患者神經(jīng)功能缺損程度的量表,其信度和效度經(jīng)臨床試驗證實較高。改良NIHSS(modified NIHSS,mNIHSS)是與 NIHSS內(nèi)部結(jié)構(gòu)一致的簡化版本,近來的研究表明mNIHSS在實際應(yīng)用中更簡單、有效。但無論是NIHSS還是mNIHSS均不是完美的,對其全面的認識有助于正確評估卒中患者的病情。

1 NIHSS的產(chǎn)生

NIHSS于1989年由Thmos等人設(shè)計,包括15個項目,是一個分等級評價意識、眼球運動、視野、肢體運動和感覺、肢體共濟、語言、認知和注意力的神經(jīng)系統(tǒng)檢查量表[1]。最初這個量表用于美國國立神經(jīng)疾病與卒中研究院(National Institute of Neurological Disorders and Stroke,NINDS)試驗中,對急性卒中患者動靜脈溶栓治療和藥物治療等不同干預(yù)手段的效果進行評價[2]?，F(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展成為急性卒中患者神經(jīng)功能缺損程度的評價工具、腦卒中患者病情變化的敏感測量工具、預(yù)后的預(yù)測工具和不同國家、地區(qū)卒中專業(yè)領(lǐng)域人士的交流工具[3]。

2 NIHSS的信度、效度和對卒中預(yù)后的預(yù)測作用

Brott等[4]在對腦卒中患者進行NIHSS評價的研究中證明NIHSS有良好的信度和效度,TOAST等多項前瞻性臨床研究證明NIHSS對卒中長期預(yù)后具有良好的預(yù)測作用[5]。對于一個分級量表,信度代表其重復(fù)測量結(jié)果的一致性,效度代表其測量結(jié)果與真實情況的一致性。Goldstein等[6]在對NIHSS進行信度評價時發(fā)現(xiàn),當所有評分者經(jīng)過正規(guī)的NIHSS培訓(xùn)并考試合格后進行一致性評定時,同一觀察者對患者發(fā)病時及發(fā)病3月后的NIHSS評分顯示出較高信度,κ值為0.93,不同觀察者之間的κ值為 0.95。Meyer等[7]和 Kasner等[8]分別評價使用電視遠程醫(yī)療和從病歷中進行NIHSS評分的可信度,發(fā)現(xiàn)評定者間的相關(guān)系數(shù)好。對NIHSS效度的檢驗來自于NIHSS評分和CT或MRI影像學(xué)梗死灶體積的對比,其相關(guān)系數(shù)為0.4～0.8,代表效度高。年齡和卒中的部位等因素是影響相關(guān)系數(shù)的主要因素[9]。多項研究進行了NIHSS評估腦卒中患者預(yù)后能力檢驗。TOAST研究共納入1268例患者,研究表明基線NIHSS水平能強烈預(yù)測卒中后第7天及3月時的結(jié)果[4]。在評分≤3分的患者中有2/3的患者發(fā)病3月時預(yù)后良好;在評分≥15分的患者中僅有極少數(shù)患者發(fā)病3月時預(yù)后良好。NINDS研究表明卒中后24 h內(nèi)評估NIHSS較低的基線值與卒中1年后的良好轉(zhuǎn)歸獨立相關(guān)[2]。Kwallel等[10]在早期評估NIHSS對缺血性卒中預(yù)后的預(yù)測價值的前瞻性研究中共納入188例患者,研究結(jié)果表明急性卒中發(fā)病數(shù)天內(nèi)不同時間點評估NIHSS均能強烈預(yù)測卒中后3月及6月時患者的預(yù)后。

3 NIHSS在臨床和科研中的應(yīng)用

急性腦梗死患者發(fā)病后遇到的第一個診治醫(yī)生絕大多數(shù)并非神經(jīng)科醫(yī)生,尤其是在急診科。接診醫(yī)生在對患者進行神經(jīng)科?？企w檢時無疑會有很多困難,有可能因為不熟悉專業(yè)的神經(jīng)科體檢而不能準確識別患者病情的嚴重程度,導(dǎo)致延誤診治。Goldstein等[6]研究發(fā)現(xiàn)NIHSS操作簡單,省時,而且不同專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過數(shù)小時的培訓(xùn)后,實際操作時即可達到較高的一致性和準確性,因此NIHSS漸發(fā)展為評價急性卒中患者神經(jīng)功能缺損程度的工具。臨床醫(yī)生可通過NIHSS對患者的神經(jīng)系統(tǒng)缺損狀況進行快速和準確的評估,并有助于與其他醫(yī)生交流,節(jié)約患者的分診時間,有利于開展及時有效的治療。

臨床醫(yī)生一般采取傳統(tǒng)的格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)和瞳孔檢查評價患者病情變化的嚴重程度,但是NIHSS較前兩者監(jiān)控病情變化更為敏感。NIHSS量表中2分的差別就預(yù)示著患者可能的臨床變化。盡管明確判斷患者病情變化的NIHSS評分變化尚未界定,但NIHSS可敏感評估神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài),臨床癥狀改變導(dǎo)致NIHSS的輕微改變可迅速被察覺,有利于進行更細致的觀察和治療。因此許多醫(yī)院都培訓(xùn)護士在床旁利用NIHSS來監(jiān)護急性腦梗死患者。

NIHSS對預(yù)后的良好預(yù)測價值有利于醫(yī)生針對患者的情況制定更好的長期藥物治療和肢體康復(fù)計劃。NIHSS評分≤5分的患者超過80%會被安排回家治療,NIHSS評分為6～13分的患者將被立即收住院進行院內(nèi)治療,NIHSS評分≥14分的患者往往需要在康復(fù)中心進行長期治療。

另外NIHSS也可用于從病歷資料概括和電視遠程醫(yī)療對患者真實情況進行評估,從而制定相應(yīng)的治療方案,使偏遠地區(qū)患者也能得到良好的救治。

在臨床研究方面,Young等[11]將NIHSS與其他量表(諸如mRS和BI)進行比較,發(fā)現(xiàn)在判斷一個相同的治療方法時NIHSS的敏感性可能更高,這對于不同治療方法的療效判斷更加有力,也潛在縮小了研究樣本含量。目前NIHSS是全世界卒中臨床試驗中使用最廣泛的評價卒中神經(jīng)功能缺損程度的量表,NIHSS在全世界范圍的使用也有利于多中心臨床試驗的開展。

4 NIHSS的缺陷

盡管NIHSS有很多優(yōu)點,但這一量表亦有缺陷:①量表中的有些檢查項目經(jīng)過反復(fù)證明可信度不高,包括意識水平、面癱、共濟和構(gòu)音障礙的檢查[12]。另外NIHSS中也包含了重復(fù)的項目,例如意識水平檢查。②盡管量表的內(nèi)部結(jié)構(gòu)包含左右大腦半球功能檢查,但其評價語言能力和執(zhí)行功能的分值比例明顯較高,這就可能導(dǎo)致優(yōu)勢半球卒中評分較高。換言之,對于一個給定的NIHSS評分,右側(cè)半球卒中的中位數(shù)體積可能要比左側(cè)半球卒中大。在對NINDS rt-PA卒中研究回顧性分析中發(fā)現(xiàn),相同的NIHSS評分,左右半球的梗死體積明顯不同,右側(cè)半球卒中的中位數(shù)體積略比左側(cè)大[13],這一點也支持 NIHSS半球偏側(cè)性的觀點[14]。NIHSS的半球偏側(cè)性導(dǎo)致右側(cè)半球卒中的患者因為NIHSS達不到溶栓的分值而選擇較為保守的治療方法,從而使患者的預(yù)后較相同體積的左側(cè)半球卒中的患者差。③該量表不能對神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀的發(fā)病機制進行很好的鑒別。某些特殊部位卒中所致的臨床表現(xiàn)不能用此量表檢查,如紋狀體某些區(qū)域的梗死僅導(dǎo)致舞蹈樣動作,NIHSS評為0分,因此即使量表評分為0分也并不能代表無腦卒中發(fā)生。若想要對疑似腦梗死的患者獲得準確的診斷和最佳的治療,必須要進行完整的病史詢問、詳細的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查和影像學(xué)檢查以排除類似腦梗死表現(xiàn)的其他疾病。④評價NIHSS信度和效度的臨床實驗納入人群大多數(shù)選擇前循環(huán)卒中患者,后循環(huán)卒中患者并未進行評價,該量表在后循環(huán)卒中所分配的分值權(quán)重較前循環(huán)少。當患者是腦干或小腦梗死時NIHSS評分相對較低。例如,一位小腦梗死或Wallenberg綜合征患者的評分可能只有2～4分,但其病情可能很重甚至危及生命。缺乏對后循環(huán)卒中的評價部分原因可能是由于前循環(huán)卒中的觀察指標容易量化、較客觀,而后循環(huán)卒中的臨床表現(xiàn)如頭暈、吞咽嗆咳、共濟運動失調(diào)等不易量化、較主觀。另一部分原因是在NIHSS逐漸發(fā)展的過程中,反映后循環(huán)功能的指標在觀察者之間的可信度較低,導(dǎo)致量表的整體信度下降。⑤通過電話方式進行NIHSS評價的試驗表明可信度較低,在某些缺乏電視遠程醫(yī)療的山區(qū),NIHSS的使用受到一定限制。⑥NIHSS在評價急性卒中患者神經(jīng)功能缺損程度及指導(dǎo)治療中較其它量表有極大的優(yōu)越性,但對于卒中患者,不僅要在急性期給予及時有效的治療,隨著時間的進展,在患者病情漸穩(wěn)定進入康復(fù)期時更需要對患者進行全身狀況的評價,以指導(dǎo)完成正確的康復(fù)治療。NIHSS在卒中恢復(fù)期的優(yōu)越性逐漸被專一用于康復(fù)評定、生活能力評定的量表所取代。

5 mNIHSS與NIHSS相比的優(yōu)點

回顧性的研究發(fā)現(xiàn),NIHSS 15項中有11個單項顯示出較高的信度和效度,而其余4項可信度差,影響了結(jié)果的準確性。Lyden等[1]通過對NIHSS內(nèi)部結(jié)構(gòu)的把握,刪除或簡化了其中的項目,提出了mNIHSS。

mNIHSS包含11個項目,其中可信度很高的項目10項,可信度高的項目1項,無可信度低的項目[15]。NIHSS中意識水平檢查是重復(fù)的項目,所以從新量表中剔除。共濟運動、面癱和構(gòu)音障礙檢查項目可信度低,也被剔除。感覺檢查項目因為可信度低而被簡化。NIHSS中與語言功能相關(guān)的分數(shù)較高,而與忽略功能相關(guān)的分值較少,在mNIHSS中與語言功能相關(guān)的重復(fù)項目被刪除,使得量表更加平衡,因此偏側(cè)性偏倚可減小。相對NIHSS,mNIHSS的檢查項目更少,分級更簡單,操作更容易。經(jīng)過檢驗證實mNIHSS的信度和效度均較NIHSS高。Lyden等[13]進行的一項回顧性分析發(fā)現(xiàn),mNIHSS與各卒中量表有很好的相關(guān)性。Kasner等[16]進行的另一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn),mNIHSS也可從病例中概括,且顯示出較高的信度和效度。

由于mNIHSS的信度高,因此試驗誤差較小,臨床研究需要的潛在樣本量就可進一步減小。這一收益是很重要的,特別是當臨床研究需要很大的樣本量時。另外臨床研究患者入組的條件是要有足夠的神經(jīng)功能缺損以便于研究結(jié)束時有可計量的改善。Meyer等[15]在對量表的研究中發(fā)現(xiàn),NIHSS的入組中位數(shù)是5,而mNIHSS的中位數(shù)是3。類似地,在一個前瞻性遠程醫(yī)療研究中,NIHSS的入組中位數(shù)是7,而mNIHSS的中位數(shù)是5。中位數(shù)的減小有利于短時間內(nèi)納入樣本量,節(jié)省數(shù)據(jù)納入時間,這一點也是臨床研究很重要的。

Meyer等[17]的研究表明,mNIHSS亦可用于電視遠程醫(yī)療,且mNIHSS的可信度較NIHSS高。如果使用mNIHSS進行遠程醫(yī)療評估,醫(yī)生可以更加肯定遠程醫(yī)療評定的結(jié)果就代表患者的真實病情。

6 mNIHSS的缺陷

與NIHSS一樣,mNIHSS也不能闡明某些卒中的發(fā)病機制,不能對后循環(huán)卒中進行很好地評價,亦不適用于卒中恢復(fù)期指導(dǎo)具體康復(fù)治療。另一個問題是預(yù)測效度。之前的一些研究顯示NIHSS能前瞻性地預(yù)測出院和病程3個月時的預(yù)后。mNIHSS也可以回顧性地預(yù)測患者的預(yù)后[13],目前尚缺乏評價mNIHSS預(yù)測卒中預(yù)后能力的前瞻性研究結(jié)果。

7 NIHSS和mNIHSS在我國應(yīng)用的現(xiàn)狀

NIHSS最早進入我國并開始應(yīng)用時多用于對急性卒中患者動靜脈溶栓治療和藥物治療等不同干預(yù)手段的效果進行評價。由于NIHSS操作簡單、迅速,有較高的信度和效度,在我國實際工作過程中逐漸發(fā)展成為急性卒中患者神經(jīng)功能缺損程度的評價工具、腦卒中患者病情變化的敏感測量工具和預(yù)后的預(yù)測工具[18,19]。但必須認識到NIHSS僅用于卒中急性期對患者神經(jīng)功能缺損程度進行評價,并非對生活能力的直接評估,而判斷日常生活是否自理單靠神經(jīng)功能缺損程度評價是不夠的[20]。所以針對某一個患者在進行預(yù)后預(yù)測時要全面考慮各方面因素進行綜合評價。mNIHSS如前所述經(jīng)國外研究證實在應(yīng)用中具有比NIHSS更大的優(yōu)越性,但國內(nèi)尚缺乏應(yīng)用mNIHSS的相關(guān)研究報道。

8 結(jié)論

NIHSS是評價卒中神經(jīng)功能缺損程度、預(yù)測卒中短期預(yù)后、指導(dǎo)臨床醫(yī)療活動的可靠量表。mNIHSS是NIHSS的改良版本,保留了NIHSS中較好的檢查項目,簡化了可信度差的項目,改進了兩個半球的平衡,比NIHSS更簡單,敏感度更高。但兩量表亦非理想的卒中評分量表。必須認識到NIHSS和mNIHSS的優(yōu)點和缺陷才能更好地理解和使用這些量表。

[1]Lyden P,Lu M,Jackson C,et al.Underlying structure of the National Institutes of Health Stroke Scale:results of a factor analysis[J].Stroke,1999,30(11):2347-2354.

[2]Kwiatkowski TG,Libman RB,Frankel M,et al.Effects of tissue plasminogen activatorforacute ischemic stroke at one year.National Institute of Neurological Disorders and Stroke Recombinant Tissue Plasminogen Activator Stroke Study Group[J].N Engl J Med,1999,340(23):1781-1787.

[3]Schlegel D,Kolb SJ,Luciano JM,et al.Utility of the NIH Stroke Scale as a predictor of hospital disposition[J].Stroke,2003,34(1):134-137.

[4]Brott TG,Adams HP Jr,Olinger CP,et al.Measurements of acute cerebral infarction:clinical examination scale[J].Stroke,1989,20(7):864-870.

[5]Adams HP Jr,Davis PH,Leira EC,et al.Baseline NIH Stroke Scale score strongly predicts Outcome after stroke:a report of the T rial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment(TOAST)[J].Neurology,1999,53(1):126-131.

[6]Goldstein LB,Samsa GP.Reliability of the National Institutes of Health stroke scale:extension to nonneurologists in the context of a clinical trial[J].Stroke,1997,28(2):307-310.

[7]Meyer BC,Raman R,Rao R,et al.The STRokE DOC trial technique:‘video clip,drip,and/or ship'[J].Int J Stroke,2007,2(4):281-287.

[8]Kasner SE,Cucchiara BI,McGarvey ML,et al.Reliability and validity of estimating the NIH Stroke Scale score from medical records[J].Stroke,1999,30(8):1534-1537.

[9]Derex L,Nighoghossian N,Hermier M,et al.Influence of pretreatment MRI parameters on clinical outcome,recanalization and infarct size in 49 stroke patients treated by intravenous tissue plasminogen activator[J].J Neurol Sci,2004,225(1-2):3-9.

[10]Kwakkel G,Veerbeek JM,van Wegen EE,et al.Predictive value of the NIHSS for ADL outcome after ischemic hemispheric stroke:Does timing of early assessment matter[J]?J Neurol Sci,2010,294(1-2):57-61.

[11]Young FB,Weir CJ,Lees KR,et al.Comparison of the National Institutes of Health Stroke Scale with disability outcome measures in acute stroke trials[J].Stroke,2005,36(10):2187-2192.

[12]Dewey HM,Donnan GA,Freeman EJ,et al.Interraterreliability ofthe National Institutes ofHealth Stroke Scale:rating by neurologists and nurses in a community-based stroke incidence study[J].Cerebrovasc Dis,1999,9(6):323-327.

[13]Lyden PD,Lu M,Levine S,et al.A modified National Institutes of Health Stroke Scale for use in stroke clinical trials.Prelininary reliability and validity[J].Stroke,2001,32(6):1310-1317.

[14]Woo D,Broderick JP,Kothari RU,et al.Does the National Institutes of Health Stroke Scale favor left hemisphere strokes[J].Stroke,1999,30(11):2355-2359.

[15]Meyer BC,Hemmen TM,Jackson CM,et al.M odified National Institutes of Health stroke scale for use in stroke clinical trials:prospective reliability and validity[J].Stroke,2002,33(5):1261-1266.

[16]Kasner SE,Cucchiara BL,McGarvey ML,et al.Modified National Institutes of Health Stroke Scale can be estimated from medical records[J].Stroke,2003,34(2):568-570.

[17]Meyer BC,Lyden PD,Al-Khoury L,et al.Prospective reliability of the ST RokE DOC wireless/site independent telemedicine system[J].Neurology,2005,64(6):1058-1060.

[18]黃曉欽,賈建平,馬青峰,等.NIHSS評分結(jié)合CT血管成像對超早期急性缺血性腦卒中臨床預(yù)后的預(yù)測價值[J].中國康復(fù)理論與實踐,2010,16(2):109-112.

[19]盛雪平,劉秋菊,陳萬民,等.卒中量表和急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分預(yù)測腦卒中死亡效果比較[J].中華實用診斷與治療雜志,2010,24(2):204-205.

[20]Briggs D,Felberg R,Malkoff M,et al.Should mild or moderate strokes be admitted to an intensive care unit[J]?Stroke,2001,32(4):871-876.