李玉鳳

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院急診科,江蘇泰州,225300)

洗胃是搶救藥物中毒患者最常用的急救措施,一般服毒后6 h內(nèi)均應(yīng)洗胃[1]。如果洗胃操作方法不當(dāng)或?qū)ο次高^程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥警惕不足,可能會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重后果,甚至危及患者生命[2]。本文報(bào)告洗胃時(shí)可能發(fā)生的并發(fā)癥產(chǎn)生原因及護(hù)理對(duì)策。

1 臨床資料

本院2008～2009年口服中毒患者139例,男29例,女 110例;年齡 20～80歲;有機(jī)磷中毒57例,安眠藥中毒42例,滅鼠藥中毒 11例,其它藥物中毒29例。其中清醒患者102例,嗜睡15例,昏迷17例。

采用天津同業(yè)SC—Ⅱ型自動(dòng)洗胃機(jī),太平洋醫(yī)材股份有限公司28號(hào)一次性胃灌洗管,經(jīng)口插管,溫水洗胃。其中4例在喉鏡直視下插管。

結(jié)果:洗出液呈血性液體7例,上腹部脹痛、惡心、嘔吐5例,咽喉痛1例,寒戰(zhàn)3例,胃管堵塞6例,胃內(nèi)容物自口鼻溢出2例,余者無(wú)反應(yīng)。

2 發(fā)生并發(fā)癥的原因分析

2.1 評(píng)估不全引起并發(fā)癥

食道或胃穿孔:因中毒患者病情急迫,或處于昏迷狀態(tài),或因毒物性質(zhì)不明、查體不細(xì)而引起。常見于誤服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性毒物而洗胃者。強(qiáng)酸、強(qiáng)堿對(duì)食道及胃壁有嚴(yán)重腐蝕作用,催吐和洗胃均可增加食道或胃內(nèi)壓力而造成急性穿孔。如患者患有食道胃底靜脈曲張、消化性潰瘍、或近期有上消化道出血及穿孔者,洗胃時(shí)易造成上消化道出血或穿孔。

心衰或心臟驟停:患者有嚴(yán)重心臟病,由于插胃管帶來(lái)不適,惡心、嘔吐甚至掙扎,可加重心臟負(fù)擔(dān),誘發(fā)心衰,由于胃管的機(jī)械性刺激,可引起迷走神經(jīng)興奮,反射性引起心臟驟停。

2.2 插胃管操作方法不當(dāng)引起并發(fā)癥

咽部、食道、胃黏膜損傷出血:清醒患者插管前沒有說明插胃管的必要性和配合方法。服毒患者大多為自殺,情緒激動(dòng),不愿合作,躁動(dòng)不安,拒絕插管,當(dāng)胃管通過咽部刺激喉上神經(jīng)時(shí)易引起惡心、嘔吐。如果插胃管動(dòng)作粗暴、過猛、反復(fù)刺激咽部引起咽痛、出血,造成黏膜損傷。

嗆咳:對(duì)食管、氣管的解剖位置不清,插管時(shí)誤入氣管導(dǎo)致嗆咳,洗胃結(jié)束拔管時(shí),胃內(nèi)液體流入氣管引起嗆咳。

2.3 操作中病情觀察不細(xì)致引起并發(fā)癥

胃擴(kuò)張:由于患者飽餐,尤其是肉類等不易消化的食物,使胃管堵塞,灌洗液只進(jìn)不出。體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),自動(dòng)洗胃機(jī)當(dāng)“出胃”時(shí),胃管的任何一孔若被直徑0.5 cm的食糜堵塞,機(jī)器感知誤以為是胃黏膜,則自動(dòng)轉(zhuǎn)為“進(jìn)胃”,以致于胃內(nèi)潴量不斷增加,當(dāng)液量過多時(shí)可經(jīng)口鼻溢出,有引起窒息的危險(xiǎn)[3]。若胃管插入的長(zhǎng)度沒有達(dá)到胃體部,灌洗液進(jìn)入胃內(nèi),不能將胃內(nèi)容物吸出;若胃管插入遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出插入長(zhǎng)度,使胃管在胃內(nèi)扭曲或打折,液體只進(jìn)不出。上述因素均可使胃容積增加,造成胃擴(kuò)張。

窒息:洗胃過程中,患者因胃管或洗胃液的刺激引起嘔吐,昏迷患者誤吸嘔吐物而窒息。

胃出血休克:洗胃過程中,患者感覺腹痛,洗出液為大量血性液體,血壓下降,因胃出血出現(xiàn)休克癥狀。

虛脫及寒冷反應(yīng):患者服毒后,來(lái)院就診時(shí)間長(zhǎng)短不一,毒物吸收入血程度不同,患者出現(xiàn)全身中毒癥狀,若灌洗液水溫偏低,刺激毛細(xì)血管收縮,加上患者恐懼、躁動(dòng)、惡心、嘔吐,操作帶來(lái)的不適,迷走神經(jīng)興奮,致使患者出現(xiàn)面色蒼白、周身皮膚濕冷、寒戰(zhàn)等反應(yīng)。

3 對(duì) 策

3.1 做好充分準(zhǔn)備

洗胃前快速詳細(xì)評(píng)估患者病史、生命體征、全身癥狀、毒物性質(zhì)等,明確洗胃的適應(yīng)證、禁忌證。了解服毒原因,采取有針對(duì)性的心理干預(yù)措施,使其情緒放松,向患者說明洗胃操作的目的、配合方法,使其配合治療。在心電監(jiān)護(hù)下實(shí)施洗胃操作,同時(shí)備好急救藥品及儀器設(shè)備,建立靜脈通路。

因洗胃管較粗,插管時(shí)不適感較大。插管前,胃管前端用石蠟油充分潤(rùn)滑,以減少摩擦力?；颊呷∑脚P位頭偏向一側(cè),將胃管從患者口角一側(cè)插入,至舌根靠正中,囑患者發(fā)“啊”音或吞咽動(dòng)作,隨后使患者頭部前屈,下頜靠近胸骨柄以加大咽部通道的弧度,迅速將胃管插入所需長(zhǎng)度,常規(guī)驗(yàn)證胃管是否在胃內(nèi)。對(duì)躁動(dòng)患者切忌反復(fù)進(jìn)退胃管,而應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)?；杳?、舌后墜者,借助喉鏡,在喉鏡直視下插管,可避免諸多并發(fā)癥,更便捷、更安全。洗胃結(jié)束拔管時(shí),將胃管外端反折,囑患者屏氣,迅速拔出胃管,擦凈口角,避免液體流入氣管引起嗆咳。

3.2 洗胃過程中密切觀察

密切觀察患者的意識(shí)、面色、生命體征及洗出液量、顏色、性質(zhì)變化,發(fā)現(xiàn)異常,立即停止洗胃,積極配合醫(yī)生采取相應(yīng)措施。患者取左側(cè)臥位[4],床尾抬高10 cm,使患者臀部也隨之抬高。此種臥位使胃底處于最低位,有利于胃管在胃底部抽吸,胃管置于胃腔內(nèi)而不易貼于胃壁,進(jìn)而減少了毒物通過幽門進(jìn)入腸道,起到體位引流作用,避免了分泌物或液體吸入氣管而引起窒息。

洗胃過程中,采用灌入洗胃液后按摩胃部的方法,邊更換體位,邊按摩,而起到揉洗胃壁的作用[5]。灌洗不暢時(shí),輕輕拔出胃管,檢查胃管是否堵塞,清除堵塞物,重新置管。由于胃管在胃內(nèi)的局限性及胃內(nèi)容物的堵塞,進(jìn)胃幾次就會(huì)積存一定量的液體,過多液體就會(huì)引起窒息。另外潴留造成胃內(nèi)壓增高,使殘留物進(jìn)入腸腔,刺激迷走神經(jīng)興奮,引起反射性嘔吐,間歇性脫機(jī)進(jìn)行洗胃可避免上述情況[6]。洗胃液的灌入和吸出均通過胃管實(shí)現(xiàn),若胃管置入長(zhǎng)度不合適,勢(shì)必影響洗胃質(zhì)量。胃管插入長(zhǎng)度至55～70 cm,頂端可達(dá)胃竇部,胃管側(cè)孔全部在胃內(nèi),能保證胃內(nèi)有效的灌注壓,使其在得到充分和徹底清洗的同時(shí)達(dá)到洗胃液流出快,洗胃時(shí)間短、洗胃徹底的目的[7]。

[1]敖 薪.急救護(hù)理學(xué)[M].北京:高等教育出版社,2004:101.

[2]張啟松.重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒28例急救體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(19):186.

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[4]靈 英,譚桂蘭,郝桂蘭.藥物中毒洗胃造成洗出液血性改變的探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2001,16(8):574.

[5]徐林妹.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床觀察與護(hù)理[J].河北醫(yī)藥,1998,4(3):82.

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