張彥娜，黃艷艷，宮文晶

近年來(lái)，位于蝶、篩竇囊腫的檢出率逐漸增多，臨床上大多采用傳統(tǒng)的鼻外蝶、篩竇進(jìn)路進(jìn)行手術(shù)，由于此類(lèi)手術(shù)損傷大、并發(fā)癥多，現(xiàn)逐漸被鼻內(nèi)鏡手術(shù)所取代[1，2]。現(xiàn)將筆者所在科采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療蝶、篩竇囊腫49例總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006-01～2010-06筆者所在科共收治蝶竇囊腫17例，篩竇囊腫32例；男 29例，女20例；年齡 18～65歲，平均41.5歲。主要臨床癥狀與體征為：頭痛27例，復(fù)視及視力下降等視力障礙12例，鼻塞18例，眼球突出9例。鼻內(nèi)鏡檢查：中鼻道膨隆14例。所有患者術(shù)前均行鼻竇冠狀位CT掃描，其中2例蝶竇囊腫破壞單側(cè)視神經(jīng)管骨質(zhì)，9例行頭顱MRI檢查，術(shù)后病理報(bào)告均為鼻竇囊腫。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)應(yīng)用Wolf鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)，全部蝶竇囊腫患者手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，30°內(nèi)鏡下將中鼻甲后段1/3部分切除，少部分患者還行上鼻甲部分切除，完全暴露蝶竇前壁，內(nèi)鏡下尋找蝶竇開(kāi)口，擴(kuò)大開(kāi)口使其達(dá)1.0 cm×1.5 cm大小，由于蝶竇囊腫患者大多數(shù)有不同程度蝶竇開(kāi)口處炎癥，較難尋找開(kāi)口（本組有9例蝶竇囊腫者蝶竇開(kāi)口處有炎癥），可在后鼻孔上方1.0～1.5 cm處用吸引器頭輕輕探入蝶竇，并擴(kuò)大開(kāi)口，有部分囊腫在擴(kuò)大蝶竇開(kāi)口時(shí)囊腫即破裂，對(duì)于未破裂的囊腫，暴露蝶竇囊腫的前下壁，用9號(hào)長(zhǎng)針頭穿刺抽液明確診斷后，切開(kāi)囊腫壁并盡可能去除較多的囊腫前下壁，使囊腫腔與鼻腔足夠的通暢和引流，吸盡囊液后將內(nèi)鏡伸入囊腫腔，觀察囊腔有無(wú)分隔等異常，術(shù)中注意不求完整去除囊腫壁，以防損傷鄰近結(jié)構(gòu)，引起顱內(nèi)或眶內(nèi)并發(fā)癥，如腦脊液鼻漏、失明、大出血等。手術(shù)關(guān)鍵是徹底開(kāi)放引流囊腔即可，因?yàn)槟仪粌?nèi)壁上皮結(jié)構(gòu)具有分泌功能，只要引流通暢，其分泌物就不會(huì)聚集而形成囊腫。對(duì)于篩竇囊腫，采用局麻或輔以強(qiáng)化麻醉，30°內(nèi)鏡下常規(guī)切除鉤突和開(kāi)放篩泡，部分囊腫在篩竇開(kāi)放時(shí)囊腫即破裂，對(duì)于未破裂的囊腫，穿刺抽液明確診斷后，切開(kāi)囊腫壁并盡可能去除較多的囊腫底壁，使囊腫腔與鼻腔有足夠的通暢和引流，吸盡囊液后溫鹽水沖洗囊腔。對(duì)于囊腫局限于篩竇腔內(nèi)的，內(nèi)鏡伸入囊腫腔，在明視下盡可能小心完全去除囊腫壁，以防術(shù)后復(fù)發(fā)，對(duì)于囊腫已破壞篩竇壁骨質(zhì)，侵及顱內(nèi)或眶內(nèi)時(shí)，手術(shù)只要充分引流囊腔即可，不求完整去除囊腫壁，以防損傷鄰近結(jié)構(gòu)，引起顱內(nèi)或眶內(nèi)并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

術(shù)后鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔引流好，無(wú)顱內(nèi)或眶內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)前9例眼球突出者術(shù)后眼球均有不同程度的回縮，3月后完全恢復(fù)正常。全部患者鼻內(nèi)鏡隨訪0.5～4年，除2例因蝶竇囊腫壓迫單側(cè)視神經(jīng)管，造成視神經(jīng)管骨質(zhì)破壞，視力下降未能恢復(fù)外，其余患者術(shù)前癥狀均消失。全部患者復(fù)查鼻竇CT無(wú)囊腫復(fù)發(fā)。

3 討 論

蝶、篩竇囊腫以黏液囊腫多見(jiàn)，因病變部位較深而不易較早發(fā)現(xiàn)，患者來(lái)就診時(shí)大多合并有其它臨床癥狀，如復(fù)視、視力下降、眼球突出等眼部癥狀或頭痛明顯，本組患者就有27例有頭痛癥狀。傳統(tǒng)蝶、篩竇囊腫手術(shù)方法是經(jīng)鼻側(cè)切開(kāi)、鼻外篩竇或經(jīng)鼻中隔進(jìn)路，損傷較大，術(shù)中出血較多，且面部遺留瘢痕，影響美觀[3]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)已被公認(rèn)，克服了傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn)，術(shù)中還可以將內(nèi)鏡伸入竇腔觀察竇腔各角落。但鼻內(nèi)鏡蝶、篩竇區(qū)域手術(shù)，要求術(shù)者具有一定的蝶、篩竇應(yīng)用解剖基礎(chǔ)和臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，才能做到手術(shù)徹底又安全。為了降低或避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，要準(zhǔn)確定位，本組17例蝶竇囊腫中有9例蝶竇開(kāi)口處有不同程度的炎癥，較難找到開(kāi)口，筆者在后鼻孔上方1.0～1.5 cm處用吸引器頭輕輕探入蝶竇，向下、向內(nèi)側(cè)擴(kuò)大開(kāi)口，在未找到蝶竇開(kāi)口時(shí)盡量不用咬骨鉗行蝶竇前壁開(kāi)窗，以防損傷周?chē)Y(jié)構(gòu)。對(duì)于后篩竇囊腫，術(shù)中打開(kāi)中鼻甲基板時(shí)，手術(shù)要始終在中鼻道外側(cè)壁與中鼻甲外側(cè)之間進(jìn)行，術(shù)中不能確定解剖結(jié)構(gòu)時(shí)，要利用吸引器頭探路，邊吸引邊捅開(kāi)篩房，它既可以防止咬鉗損傷周?chē)噜徑M織結(jié)構(gòu)，又可以作為手術(shù)尋找囊腫的探路。徹底暴露囊腫壁后，一定要先行穿刺后再開(kāi)窗，以減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于囊腫已破壞蝶、篩竇周?chē)琴|(zhì)的患者，由于囊腫壁與毗鄰結(jié)構(gòu)如硬腦膜、頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇、視神經(jīng)、眶隔膜等很可能發(fā)生粘連，鼻內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)只要徹底開(kāi)放囊腫前下壁或底壁，建立受累鼻竇或囊腫腔與鼻腔之間永久寬暢的引流通道[4]，達(dá)到囊腫充分引流即可，不要刻意徹底清除囊壁，以免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者手術(shù)中及手術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

為了避免手術(shù)后囊腫的復(fù)發(fā)，對(duì)于蝶竇囊腫，盡量擴(kuò)大蝶竇前壁1.0 cm×1.0 cm大小，囊腫底壁開(kāi)窗大小也要達(dá)到1.0 cm×1.0 cm大小，對(duì)于篩竇囊腫囊腫壁開(kāi)窗達(dá)到囊腫腔與中鼻道有足夠的通暢和引流，吸盡囊液后將內(nèi)鏡伸入囊腫腔，去除囊腔分隔，并且，術(shù)中及術(shù)后用鹽水沖洗囊腔，特別是伴有膿囊腫時(shí)更應(yīng)沖洗。另外，術(shù)后鼻內(nèi)鏡的隨訪很重要，要定期鼻內(nèi)鏡下清理囊腔與鼻腔的通道，使其永久通暢。本組患者術(shù)后無(wú)一例囊腫復(fù)發(fā)。

[1]鄭春泉，田 熙，王正敏.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療蝶篩竇囊腫17例報(bào)告.臨床耳鼻咽喉科雜志，1999，13（7）：319-320.

[2]孔勇剛.鼻內(nèi)鏡術(shù)治療蝶竇囊腫7例.臨床耳鼻咽喉科雜志，2002，16（5）：234.

[3]葉曉英，譚國(guó)林.鼻內(nèi)鏡下孤立性蝶竇病變的手術(shù).中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2004，10（7）：64-67.

[4]田勇泉，韓德民，孫愛(ài)華.耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.101.