姜琳琳

急性心肌梗死是指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，以致相應(yīng)心肌發(fā)生持久而嚴(yán)重的心肌缺血，引起部分心肌缺血性壞死[1]。癥狀一般以持續(xù)性心前區(qū)壓榨性疼痛為主，口服硝酸甘油后不能緩解，同時(shí)伴有心電圖動(dòng)態(tài)改變及心肌酶增高，輕者僅覺(jué)胸悶，甚至毫無(wú)癥狀，重者可突然伴發(fā)左心衰竭，嚴(yán)重心律失常，休克甚至猝死。因其使患者的心肌驟然喪失血氧供應(yīng)，極易誘發(fā)危及生命的心室纖顫和心跳驟停。急性心肌梗死患者病情重，變化快，極易出現(xiàn)致命性并發(fā)癥。因此，觀察病情，做出早期診斷、積極搶救、有效護(hù)理是救治成功的關(guān)鍵。

1 臨床資料

筆者所在醫(yī)院于2010-06～12確診急性心肌梗死105例。男65例，女40例；平均年齡56.8歲。梗死部位：前壁21例，前間壁25例，前壁并高側(cè)壁8例，廣泛前壁9例，下壁并正后壁8例，下壁27例，右室7例。危險(xiǎn)因素：糖尿病史20例，高血壓病史40例，高血脂癥18例，煙酒嗜好10年以上者21例，痛風(fēng)病史6例。發(fā)病至接診時(shí)間為8 min至9 h。上腹痛5例，胸痛88例，大汗淋漓12例；頭暈、胸悶9例，心悸、氣短7例，意識(shí)障礙4例，血壓下降60例，休克6例，血壓升高10例，心率>120次/min 7例，聞及奔馬律14例。有90例好轉(zhuǎn)出院，6例心臟驟停，4例恢復(fù)，2例因在家中急救無(wú)效病死；9例心衰者，3例途中病死，6例入院后13 h內(nèi)病死。

2 護(hù) 理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

2.1.1 嚴(yán)密觀察生命體征 密切觀察患者意識(shí)、心率、心律、血壓、呼吸的變化，注意觀察瞳孔，記錄心電監(jiān)護(hù)的異常及觀察心率情況。準(zhǔn)確記錄出入量，觀察尿量的變化；尿量少表示有一定心源性休克的可能。急性期絕對(duì)臥床休息，床上大小便。

2.1.2 持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，能直接監(jiān)測(cè)到心率的變化，及早發(fā)現(xiàn)心律失常類(lèi)型，以便爭(zhēng)取搶救時(shí)間。監(jiān)護(hù)時(shí)發(fā)現(xiàn)高大不對(duì)稱(chēng)的T波，ST段明顯抬高，弓背向上，1～2 h內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，Q波在3～4 d穩(wěn)定不變。

2.1.3 吸氧 入院后遵醫(yī)囑馬上給患者吸氧，采用持續(xù)吸氧法，氧濃度為2～4 L/min。吸氧是心肌梗死治療中的重要措施，及時(shí)通暢有效吸氧至關(guān)重要，可以提高血氧飽和度，緩解心絞痛，有助于縮小心肌壞死范圍，減少心律失常，減輕心臟負(fù)擔(dān)，保證心臟及重要器官的氧供應(yīng)，控制心梗范圍。

2.1.4 立即建立靜脈通路 靜脈滴注復(fù)方丹參溶液，如無(wú)血壓降低可應(yīng)用硝酸甘油以保護(hù)缺血心肌，滴速不超過(guò)10滴/min[2]。心肌梗死患者輸液速度均不宜過(guò)快，輸液太快可加重病情；但血容量不足、血壓下降的患者，應(yīng)根據(jù)病情及用藥適當(dāng)調(diào)整滴速。如有條件可使用微量泵或輸液泵，以準(zhǔn)確掌握輸入量。在補(bǔ)液過(guò)程中，加強(qiáng)巡視，避免因體位改變等原因?qū)е碌嗡龠^(guò)快或者過(guò)慢，影響治療效果。

2.1.5 疼痛的護(hù)理 患者多發(fā)病突然，并伴有疼痛，因此護(hù)士要認(rèn)真觀察疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，疼痛劇烈者，遵醫(yī)囑給予哌替啶50～100 mg肌肉注射或嗎啡5～10 g皮下注射，必要時(shí)可重復(fù)使用。疼痛較輕者可給予可待因片口服或硝酸甘油0.3 mg舌下含服，同時(shí)密切觀察患者呼吸、面色的變化，以防止藥物對(duì)呼吸系統(tǒng)的抑制。

2.1.6 排便的護(hù)理 心肌梗死患者因心功能不全，心搏量降低，臥床以及鎮(zhèn)痛藥物對(duì)腸胃的抑制等原因，易發(fā)生便秘。注意觀察大小便的顏色，如顏色深，可建議醫(yī)師復(fù)查大便潛血、凝血系列等。因?yàn)樾墓；颊呷芩ㄟ^(guò)程中可能導(dǎo)致凝血功能障礙、消化道出血。保持大便通暢，定期督促患者排便，給予腹部按摩或開(kāi)塞露，并教會(huì)患者在床上使用便器以免用力排便導(dǎo)致心律失常、休克、甚至猝死。

2.2 健康教育 急性心肌梗死早期患者均有焦慮情緒，在搶救時(shí)，要?jiǎng)幼髅艚?，輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快。穩(wěn)定患者情緒，主動(dòng)關(guān)心患者的起居，做好生活護(hù)理。當(dāng)患者胸痛劇烈時(shí)，可安排家屬陪伴，給予安慰和情感支持[1]，使患者保持心境平和；參加適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)，避免競(jìng)爭(zhēng)激烈的比賽。工作要做到有條不紊、忙而不亂，以嫻熟的護(hù)理技術(shù)打消患者的不安情緒；抑郁患者可讓其聽(tīng)音樂(lè)、讀報(bào)等，以分散患者注意力。同時(shí)要做好家屬的工作，讓家屬多抽時(shí)間陪伴，使患者感到生活的溫暖。要有計(jì)劃、有目的、系統(tǒng)地實(shí)施疾病知識(shí)宣教，使患者了解疾病的診治及注意事項(xiàng)，減少患者焦慮，注意言語(yǔ)得體，語(yǔ)氣和藹，體貼和關(guān)心患者，從而融洽護(hù)患關(guān)系，使患者能主動(dòng)積極配合治療和護(hù)理。

2.3 飲食護(hù)理 心肌梗死患者第1周給流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，1周后給半流質(zhì)或軟食，易消化，含必需熱量和營(yíng)養(yǎng)、低鈉低脂少產(chǎn)氣（如豆類(lèi)）為宜，避免過(guò)冷或過(guò)熱的膳食。注意補(bǔ)充高維生素、足量蛋白質(zhì)，少食多餐，鼓勵(lì)患者多飲水，戒煙戒酒，病情好轉(zhuǎn)2周后可進(jìn)普食。應(yīng)避免過(guò)量和刺激性食物，不飲濃茶、咖啡。避免食用過(guò)多的動(dòng)物脂肪及含膽固醇較高的動(dòng)物內(nèi)臟。控制食鹽攝入，如咸菜、豆醬、香腸，腌肉等不吃或少吃?？蛇M(jìn)食適量的瘦肉、魚(yú)類(lèi)、水果等。不要在飽餐或饑餓的情況下洗澡。發(fā)病開(kāi)始的1～2 d，僅給熱水果汁、米湯、蜂蜜水、藕粉等流質(zhì)飲食，6～7 次/d，100～150 ml/次。若患者心功能好轉(zhuǎn)，疼痛減輕后，可逐漸增加一些瘦肉、蒸雞蛋白、稀米粥等飲食。

2.4 溶栓的護(hù)理 早期溶栓治療能有效的縮小梗死范圍，改善左心室功能，顯著降低急性心肌梗死患者的近期和遠(yuǎn)期病死率，已成為急性心肌梗死治療中最重要的方法之一。溶栓治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥為出血，應(yīng)注意觀察皮膚黏膜有無(wú)出血傾向及嘔血、便血征象。仔細(xì)觀察口腔黏膜、齒齦有無(wú)出血，注射部位有無(wú)血腫。避免不必要的肌肉注射，以免增加出血機(jī)會(huì)。觀察胸痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，意識(shí)、語(yǔ)言狀態(tài)及肢體治療情況等，判定溶栓效果，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。溶栓治療時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察各種心律失常及生命體征變化，備好各種搶救藥品如利多卡因、阿托品等及搶救器械。在溶栓治療中，隨著血栓的溶解，上移ST段可很快下降，并應(yīng)做好血清心肌酶及出、凝血時(shí)間的監(jiān)測(cè)工作。

2.5 康復(fù)期護(hù)理 康復(fù)期的患者，其顧慮是擔(dān)心心肌梗死復(fù)發(fā)，擔(dān)心出院后再發(fā)病時(shí)得不到醫(yī)護(hù)人員的及時(shí)治療和照顧。要讓患者及家屬了解該病自我救護(hù)等有關(guān)知識(shí)，克服易誘發(fā)病變的不良生活習(xí)慣[3]。應(yīng)鼓勵(lì)患者早期離床活動(dòng)，生活規(guī)律，勞逸結(jié)合。心肌梗死患者應(yīng)解除思想顧慮，不宜長(zhǎng)期臥床休息。長(zhǎng)期臥床休息不但會(huì)減弱心肌的收縮力，還會(huì)引起血栓的危險(xiǎn)，日常生活應(yīng)由護(hù)士協(xié)助進(jìn)行，并防止壓瘡和感染的發(fā)生，給患者勤翻身或在受壓部位墊氣墊[4]。根據(jù)病情給予積極的支持與指導(dǎo)，使患者有合理的運(yùn)動(dòng)量，切勿操之過(guò)急，逐漸增加活動(dòng)量，運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度因人而宜異。要達(dá)到鍛煉的目的，至少體育鍛煉 3次/周，不少于 20 min/次，不宜超過(guò)50 min/次，活動(dòng)量不要過(guò)度，過(guò)度會(huì)導(dǎo)致血壓急劇上升，使左心室過(guò)度疲勞促發(fā)心力衰竭。在參加體育鍛煉之前，應(yīng)該先測(cè)定體力耐受程度，適當(dāng)活動(dòng)一下身體，如舉臂、伸腿等，鍛煉結(jié)束時(shí)要做一些放松活動(dòng)，不應(yīng)立即停止，更不應(yīng)鍛煉后馬上上床休息，否則容易引起頭暈，對(duì)心臟不利?；顒?dòng)時(shí)如出現(xiàn)呼吸短促、眩暈、惡心、無(wú)力、心悸等，應(yīng)立即停止。改變不合理的飲食習(xí)慣，向患者介紹合理飲食的重要性，制定飲食計(jì)劃，吃富含維生素的易消化的低鹽 （＜5 g/d）、低脂、低膽固醇的食品，少食多餐，避免過(guò)飽。戒煙限酒，禁濃茶及刺激性食物。鼓勵(lì)患者樹(shù)立樂(lè)觀向上的思想，安心休養(yǎng)，避免誘因，減少患者情緒激動(dòng)，減少?gòu)?fù)發(fā)率。同時(shí)，還要做好家屬的疏導(dǎo)工作，使患者和家屬之間建立起一種新的有利于疾病康復(fù)的心理環(huán)境。

2.6 藥物不良反應(yīng)及觀察 急性心肌梗死患者易并發(fā)室性心律失常，常首選利多卡因冶療，不良反應(yīng)主要有口周麻木、嗜睡、運(yùn)動(dòng)障礙、聽(tīng)力減退視力模糊等神經(jīng)癥狀，如劑量過(guò)大可引起血壓下降、驚厥等。故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)上述不良反應(yīng)的觀察以及時(shí)調(diào)整用藥。靜脈溶栓患者護(hù)士在注射溶栓藥物時(shí)要觀察注射部位，保證針頭在血管內(nèi)以防藥液外漏；要預(yù)防使用嗎啡、度冷丁等藥物的患者成癮，為了避免患者嘔吐可予止吐藥（胃復(fù)安）同時(shí)使用[5]。硝酸甘油濃度一般不超過(guò)20 mg/100 ml，速度不超過(guò)20滴/min。

2.7 出院健康指導(dǎo) 囑患者注意休息，避免勞累、感冒、感染及情緒不穩(wěn)等各種誘發(fā)因素[6]。合理調(diào)整飲食，避免飽食，禁煙酒；適當(dāng)增加活動(dòng)量，避免肥胖及缺乏運(yùn)動(dòng)等不良因素；定期到門(mén)診復(fù)查心電圖；積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病等疾??；指導(dǎo)患者及家屬當(dāng)病情突然變化時(shí)采取簡(jiǎn)易應(yīng)急措施。

總之，急性心梗的病死率較高，綜合的護(hù)理措施可大大提高患者的生存率和促進(jìn)其康復(fù)。心電監(jiān)測(cè)是監(jiān)測(cè)心肌梗死病情變化的重要手段，而溶栓治療的目的是使血栓堵塞的冠狀動(dòng)脈再通，盡早再灌注以保存心肌，維護(hù)心室功能，冠狀動(dòng)脈堵塞的時(shí)間越長(zhǎng)，心肌不可逆損傷愈廣泛，因此宜盡早溶栓。在搶救時(shí)，護(hù)士必須動(dòng)作輕柔穩(wěn)重，反應(yīng)敏捷果斷，給患者以信任。在護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)細(xì)致觀察，及時(shí)準(zhǔn)確予以治療和護(hù)理，深入病房了解患者的需要，建立良好的護(hù)患關(guān)系。仔細(xì)觀察每位患者的心理特點(diǎn)，聽(tīng)其傾訴，消除患者的顧慮，加強(qiáng)床邊巡視，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。指導(dǎo)患者調(diào)整生活方式，緩和工作壓力，保證充足睡眠。向患者及家屬講解該病的發(fā)病機(jī)制、治療以及誘發(fā)因素、自我救護(hù)等有關(guān)知識(shí)，增進(jìn)患者的自我照顧能力，提高患者康復(fù)的信心。合理安排飲食，鼓勵(lì)患者從事部分生活活動(dòng)，保持精神愉快。為患者創(chuàng)造愉悅的醫(yī)療環(huán)境，保證足夠的休息和睡眠，適量使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，幫助患者正確認(rèn)識(shí)本疾病，消除焦慮恐懼心理，從而達(dá)到早日康復(fù)的目的。

[1]高潤(rùn)霖，諸駿仁.心肌梗死全球統(tǒng)一定義的制訂及其主要內(nèi)容.中華心血管病雜志，2008，6:1-4.

[2]韓瑞豐.實(shí)用心腦血管疾病急診搶救指南.第10版.太原：黃河出版社，1996.70-82.

[3]段 瑩.以家庭為中心的急性心肌梗死的護(hù)理[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2005，8(14):1195.

[4]馮金秀，姜秀玲.舒適護(hù)理在治療中的應(yīng)用.河北醫(yī)學(xué)，2004，10(12)：1138.

[5]何淑云，周忠泉，郭曉玲，等.急性心肌梗塞并發(fā)心源性休克16例治療分析.齊魯護(hù)理雜志，2005，11:35-42.

[6]葉任高.內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1997.22-30.