潘溪柳，曹宏偉，彭東亮

電子病歷的發(fā)展與結(jié)構(gòu)化趨勢

潘溪柳，曹宏偉，彭東亮

電子病歷；信息；發(fā)展；結(jié)構(gòu)化

隨著醫(yī)院信息化的發(fā)展，國內(nèi)醫(yī)院信息化建設(shè)重點(diǎn)逐步從管理信息系統(tǒng)（HIS）轉(zhuǎn)到臨床信息系統(tǒng)（CIS）。在臨床信息系統(tǒng)的應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，所有的臨床信息最終都要反映到患者病歷中。病歷作為患者臨床信息的載體，集中反映了患者的臨床診斷治療過程和結(jié)果[1]。而近10年來我國普遍應(yīng)用的電子病歷更是醫(yī)院信息化建設(shè)的重要組成部分，是醫(yī)院信息化建設(shè)的核心。

1 電子病歷與電子病歷系統(tǒng)

1.1 電子病歷國家衛(wèi)生部2010年頒布的《電子病歷基本規(guī)范（試行）》將電子病歷定義為：電子病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。即電子病歷是以電子化方式管理有關(guān)個(gè)人健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用計(jì)算機(jī)和數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)建立起來的，包括臨床資料、檢查數(shù)據(jù)、醫(yī)學(xué)影像等在內(nèi)的數(shù)字信息式病歷[2]。

1.2 電子病歷系統(tǒng)國家衛(wèi)生部2011-01頒布的《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》中指出：電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，既包括應(yīng)用于門（急）診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗(yàn)、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。

2 電子病歷的發(fā)展階段

電子病歷在我國已經(jīng)有10多年的發(fā)展歷史，主要經(jīng)歷了三個(gè)階段。第一階段是電子文檔的階段，即紙質(zhì)病歷的電子化。這個(gè)階段是電子病歷發(fā)展的初級(jí)階段，其典型做法就是讓醫(yī)師使用MS Word或類似文本處理器來直接輸入病歷文本，醫(yī)師不再手寫病歷。這個(gè)階段人們普遍的認(rèn)識(shí)是，能夠在計(jì)算機(jī)上看到，能夠用Word錄入或者掃描進(jìn)去的病歷，就是電子病歷。第二階段是表格化的電子病歷。按照病歷規(guī)范制定表格，設(shè)置醫(yī)護(hù)人員必須填寫的固定項(xiàng)目，如體重、血壓、脈搏，可能新增的診斷、藥物療法和醫(yī)學(xué)決策等。如果醫(yī)師或護(hù)士認(rèn)為需要，還可以手寫之前的病史、報(bào)告的檢查結(jié)果和以前就診時(shí)的用藥處方等。這類表格對(duì)必要的檢查、報(bào)告體現(xiàn)了便捷性。相對(duì)第一階段而言，這類病歷有所改進(jìn)，但也存在許多不足。第三階段，就是目前的階段，即初級(jí)的結(jié)構(gòu)化階段，也可以稱為半結(jié)構(gòu)化、初始結(jié)構(gòu)化階段。這個(gè)階段電子病歷的特點(diǎn)是，數(shù)據(jù)的輸入界面是標(biāo)準(zhǔn)的表單界面，可以是HTML表單或windows窗體錄入文本，也可以使用鼠標(biāo)點(diǎn)擊選擇項(xiàng)目。這種方式能使廣大醫(yī)師方便地輸入和存儲(chǔ)數(shù)據(jù)，并且可以進(jìn)行一定的數(shù)據(jù)分析。這一階段集中體現(xiàn)了電子病歷的本質(zhì)。即能夠?qū)⒓堎|(zhì)病歷中的信息轉(zhuǎn)化為計(jì)算機(jī)能識(shí)別和理解的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，予以輸入、處理、傳輸和應(yīng)用。而電子病歷也已經(jīng)超出了紙質(zhì)病歷的范圍，將許多診斷技術(shù)生成的影像和信號(hào)，例如：X線檢查、CT掃描、磁共振成像、內(nèi)鏡檢查、病理解剖切片輸入電子病歷之中，使得多媒體病歷成為可能。未來的電子病歷系統(tǒng)：未來的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)包容比較完整的病歷數(shù)據(jù)，包括醫(yī)學(xué)影像，檢查檢驗(yàn)，ICU采集的數(shù)據(jù)等，同時(shí)涵蓋了患者若干年的比較完整的病歷數(shù)據(jù)，有一定的歷史積累。同時(shí)，同一個(gè)區(qū)域間醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)開始聯(lián)網(wǎng)，形成跨醫(yī)院的區(qū)域電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)各個(gè)醫(yī)院之間數(shù)據(jù)的無縫鏈接和訪問。

3 電子病歷的結(jié)構(gòu)化趨勢

結(jié)構(gòu)化電子病歷不僅僅是病歷簡單的電子存儲(chǔ)，而是能夠體現(xiàn)準(zhǔn)確詳盡的病歷記載、規(guī)范系統(tǒng)化的治療、便捷的查詢統(tǒng)計(jì)[3]。其數(shù)據(jù)共享性和管理的嚴(yán)謹(jǐn)性得到很好的統(tǒng)一，使得質(zhì)量控制及相互監(jiān)督更加可靠有效。

3.1 結(jié)構(gòu)化電子病歷是醫(yī)療信息化的核心結(jié)構(gòu)化電子病歷將醫(yī)師從繁重的錄入工作中解放出來，只需要應(yīng)用鼠標(biāo)即可完成病歷的書寫，最大程度降低醫(yī)師的鍵盤輸入，減少醫(yī)師在書寫病歷上所花費(fèi)的時(shí)間。同時(shí)通過專業(yè)化的模板設(shè)計(jì)，具有警示、提醒功能，盡可能避免癥狀、體征的遺漏，從而規(guī)范病歷書寫，提高病歷質(zhì)量。結(jié)構(gòu)化電子病歷可以為科研資料提供精確查詢。利用特有的自然語言結(jié)構(gòu)化技術(shù)，把病歷信息轉(zhuǎn)化為知識(shí)，逐漸形成醫(yī)院自己的知識(shí)庫。將許多復(fù)雜多變的信息轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢啥攘康恼鎸?shí)、客觀準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，建立數(shù)字化管理模型，為科學(xué)決策提供依據(jù)[4]。只有通過結(jié)構(gòu)化的電子病歷，才能將病史、查體、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、治療方法和預(yù)后聯(lián)系在一起，并綜合分析出最科學(xué)的臨床路徑，提高醫(yī)院的整體診療水平，真正體現(xiàn)醫(yī)療信息化對(duì)醫(yī)療發(fā)展的推動(dòng)作用。

3.2 全結(jié)構(gòu)化是電子病歷發(fā)展的目標(biāo)結(jié)構(gòu)化電子病歷字跡清晰、容易檢索和優(yōu)化結(jié)構(gòu)，具有進(jìn)一步改善的潛力，但同時(shí)對(duì)數(shù)據(jù)采集提出了更高的要求，獲得更完整、更確切數(shù)據(jù)的重要方法是以結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)直接輸入。目前的電子病歷通常采用患者的數(shù)據(jù)是以時(shí)間為序、以信息源和以問題為中心的記錄方法。病歷的結(jié)構(gòu)化包含診斷、檢驗(yàn)結(jié)果和藥物治療等數(shù)據(jù)。實(shí)踐證明，把敘述性信息結(jié)構(gòu)化是非常困難的。典型的例子是關(guān)于患者的病史和體檢方面的描述，醫(yī)師往往對(duì)體征的描述差異很大。因此，結(jié)構(gòu)化電子病歷的開發(fā)首先要解決結(jié)構(gòu)化模式和框架結(jié)構(gòu)。要建立結(jié)構(gòu)化的、知識(shí)驅(qū)動(dòng)型的病歷模型，實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)錄入方式。而結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的根本就在于錄入的信息計(jì)算機(jī)能懂，其特點(diǎn)是數(shù)據(jù)帶有醫(yī)學(xué)內(nèi)涵。結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)采集主要涉及兩種方法：①自然語言處理：自然語言處理的有點(diǎn)在于可應(yīng)用已有的自由文本，自認(rèn)語言的最基本功能是對(duì)所有的術(shù)語產(chǎn)生索引，這些索引可提取含有一個(gè)或多個(gè)指定術(shù)語的文本，例如檢索關(guān)鍵詞是“咳嗽”，其檢索結(jié)果不僅包含“咳嗽”還包含“不咳嗽”，“咳痰”等。醫(yī)療專業(yè)詞典和語言結(jié)構(gòu)知識(shí)（語法、詞法等）有助于分析自由文本或自然語言的句子；②結(jié)構(gòu)化方式的數(shù)據(jù)直接輸入：結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)與現(xiàn)有患者數(shù)據(jù)輸入規(guī)則有很大的不同，但其數(shù)據(jù)更加可靠、完整。

總之，目前，國家衛(wèi)生部和總后衛(wèi)生部都正在積極推進(jìn)統(tǒng)一的、具有良好接口的電子病歷試點(diǎn)推廣工作，使得電子病歷在醫(yī)院之間共享成為可能。我國許多地區(qū)已經(jīng)著手電子病歷的開發(fā)和利用，并制定了有關(guān)電子病歷的規(guī)范。例如上海出臺(tái)了三個(gè)指導(dǎo)性重要文件初稿：《上海市醫(yī)院醫(yī)生工作站軟件功能規(guī)范》、《醫(yī)生工作站模塊接口規(guī)范》以及《上海市電子病歷管理辦法（意見征求稿）》。但是我國電子病歷的研究與開發(fā)主要是市場自主發(fā)展，缺乏政府或權(quán)威部門在政策面上搭建標(biāo)準(zhǔn)化平臺(tái)[5]。已經(jīng)有少數(shù)電子病歷開發(fā)廠商聲稱已經(jīng)達(dá)到后結(jié)構(gòu)化的功能，可對(duì)病歷進(jìn)行細(xì)致的、專業(yè)的機(jī)構(gòu)化的后處理，使得病歷內(nèi)容的內(nèi)在含義為計(jì)算機(jī)所“理解”，使醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)用更加得心應(yīng)手。

我們期盼政府和權(quán)威部門能夠制定相對(duì)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；希望各開發(fā)廠商從多角度分析電子病歷的內(nèi)容與結(jié)構(gòu)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)院傳統(tǒng)病歷的需求，突出個(gè)性化，制定出適合醫(yī)院的結(jié)構(gòu)化電子病歷標(biāo)準(zhǔn)，使電子病歷發(fā)展走向更加規(guī)范的道路。

[1]夏洪斌，陳薇薇，于敏，等.我院電子病歷系統(tǒng)功能與應(yīng)用體會(huì)[J].醫(yī)院信息，2009，22（3）：283-285.

[2]須晉，趙娜.在醫(yī)院信息化建設(shè)中電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2009，24（4）：962-964.

[3]于一，廖睿，葉大田.電子病歷結(jié)構(gòu)化方法概述[J].北京生物學(xué)工程，2007，26（1）：103-106.

[4]朱士俊.醫(yī)院管理學(xué).質(zhì)量管理分冊.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.109.

[2011-01-14收稿，2011-02-16修回]

R197.323.1

B

200081上海，411醫(yī)院質(zhì)控辦（潘溪柳），信息科（曹宏偉，彭東亮）

彭東亮，Email：tonny-peng@126.com

[本文編輯：羨秋盛]