周 玲,馬忠平,楊榮貴,王 艷

(江蘇省溧陽市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇溧陽,213300)

2010年5月～11月,作者使用 Ligasure聯(lián)合杯狀舉宮器在47例腹腔鏡下全子宮切除術(shù),取得滿意的療效,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者年齡35～66歲,平均48.1歲。子宮肌瘤27例,子宮腺肌病10例,宮頸病變7例,子宮內(nèi)膜病變3例。子宮增大如孕12周以上的有3例,最大子宮增大如孕16周,術(shù)前常規(guī)做宮頸細胞學(xué)檢查以排除宮頸癌,陰道準(zhǔn)備2～3 d。

1.2 方法

麻醉方式采用氣管插管全麻,膀胱截石位,常規(guī)消毒鋪巾,留置導(dǎo)尿管 ,取臍孔切口長10 mm,氣腹針穿刺充氣形成氣腹(腹腔內(nèi)壓力 14 mmHg)后置入10 mm TROCAR,再置入腹腔鏡,檢查盆腔,然后在直視下避開血管分別左、右下腹部置入5 mm、10 mm及5 mm TROCAR,放入手術(shù)器械,經(jīng)陰道放置舉宮杯(根據(jù)宮頸直徑大小選擇杯號),杯緣達穹窿處,由助手挾持手柄部分即可頂起并擺動子宮,向上撥開腸管,上舉子宮,暴露子宮及雙側(cè)附件,探查探查腹腔及兩側(cè)輸尿管。用 Ligasure依次鉗夾、凝固、切斷右側(cè)輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、圓韌帶至膀胱腹膜反折處,同法處理左側(cè)。如有附件病變,需切除患者側(cè)附件者,用Ligasure依次鉗夾、凝固、切斷該側(cè)骨盆漏斗韌帶。剪開闊韌帶前后葉,即可暴露子宮血管,此時可不急于處理血管,先用單極電凝打開膀胱腹膜反折,將子宮平舉上推,利用舉宮杯將前穹窿頂起,鏡下分離膀胱腹膜返折并將膀胱推下,并推開輸尿管,兩側(cè)子宮血管用Ligasure凝固后切斷。貼著子宮頸用電鏟切斷主韌帶及子宮骶骨韌帶,如有出血,配合單極和雙極電凝止血,助手將舉宮器向上推,將穹窿頂起。從前穹窿開始用電鏟在舉宮杯上緣內(nèi)側(cè)環(huán)切陰道穹窿。從陰道取出子宮,如宮體過大則切碎取出,同時用一只裹有紗布的膠手套塞入陰道內(nèi),以防泄氣。用0/1可吸收線鎖邊縫合關(guān)閉陰道殘端,并將兩側(cè)骶主韌帶斷端縫合在一起加固盆底,腹膜無須縫合。沖洗盆腔,明確無出血,探查無輸尿管、膀胱損傷后,依次用生理鹽水、滅滴靈沖洗腹腔。檢查創(chuàng)面無出血,創(chuàng)面注入幾丁糖凝膠,必要時放置引流管(24～48 h后取出),取出操作器械及套管針,常規(guī)縫合穿刺孔。術(shù)畢,取出陰道內(nèi)裹有紗布的膠手套,擴陰器查看陰道殘端無出血,陰道內(nèi)放置氧氟沙星泡騰片并填塞碘伏紗布1塊(24 h后取出),標(biāo)本常規(guī)送病檢。

2 結(jié) 果

本組均在腹腔鏡下完成,手術(shù)過程順利。術(shù)中患者生命體征正常平穩(wěn)。手術(shù)時間 60～120 min。出血量20～80 mL。

術(shù)后患者生命體征均正常,6 h開始進流質(zhì)飲食,35例24 h內(nèi)肛門排氣,11例48 h內(nèi)肛門排氣,24 h后均能下床活動;術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素治療,除1例術(shù)后出現(xiàn)盆腔膿腫患者有高熱,其余患者最高體溫38.3℃,一般不超過手術(shù)后48 h。無陰道流血病例。手術(shù)后3～4 d復(fù)查血常規(guī)白細胞及中性粒細胞比例均正常。血紅蛋白與術(shù)前比較無明顯改變。腹部穿刺部位均甲級愈合。

術(shù)后隨訪1、3個月隨訪。無異常陰道出血,無盆腔積液,陰道殘端愈合良好,盆腔檢查未見異常。

3 討 論

Ligasure是近年來研制的血管閉合系統(tǒng),應(yīng)用實時反饋技術(shù)和智能主機技術(shù)輸出高頻電能使人體組織內(nèi)膠原蛋白和纖維蛋白溶解變性,結(jié)合鉗口壓力,血管壁熔合形成一透明帶,永久性閉合管腔[1-2]。本組47例均直接用Ligasure閉合子宮動靜脈血管,止血效果好,術(shù)野清楚,無中轉(zhuǎn)開腹及術(shù)中并發(fā)癥。

Ligasure聯(lián)合杯狀舉宮器的使用,明顯提高了手術(shù)速度,一定程度上避免了出血和泌尿系統(tǒng)損傷的發(fā)生[3-4]。使用杯狀舉宮器應(yīng)注意[5-6]:①金屬棒旋入宮頸時需旋緊,避免手術(shù)下拉宮體時舉宮杯滑出;②由于陰道穹窿前淺后深,穹窿杯偏長一側(cè)放置于后穹窿,這樣有利于舉宮及暴露后穹窿;③穹窿杯大小應(yīng)根據(jù)宮頸直徑大小決定,太小無法罩住宮頸,太大造成切除宮頸旁組織過多,容易損傷鄰近臟器;④舉宮杯的外殼與內(nèi)殼應(yīng)相應(yīng)對抗,使穹窿杯罩緊宮頸并固定,若固定不穩(wěn)固,無法暴露穹窿部,反而可造成宮旁鄰近器官損傷;⑤下推膀胱及處理骶主韌帶時,應(yīng)邊切邊向頭側(cè)頂舉子宮,造成一定的張力,這樣有利于手術(shù)的進行,需時少,對周圍組織波及范圍小,損傷小;⑥術(shù)前做好充分陰道準(zhǔn)備,術(shù)中應(yīng)減少舉宮器進出宮腔的次數(shù),盡量一步到位。

[1] 卓新,朱春芝.Ligasure聯(lián)合單極電頻在腹腔鏡下子宮全切除術(shù)中應(yīng)用[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2009,7(4):378.

[2] 王愛麗,黃守國,于欣榮.Ligasure在腹腔鏡下子宮全切除術(shù)中應(yīng)用152例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2010,6(16):3935.

[3] 袁曉雁,劉秀琴,陶佳意.杯型舉宮器在腹腔鏡子宮切除術(shù)中的應(yīng)用[J].實用醫(yī)藥雜志,2007,8(8):933.

[4] 尹春華,劉頁玲,張萍.杯狀舉宮器聯(lián)合Ligasure在免氣腹腹腔鏡下子宮全切除術(shù)中的應(yīng)用[J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,5:99.

[5] 劉雪峰,李鴻雁.應(yīng)用杯狀舉宮器及血管閉合器行完全腹腔鏡全子宮切除術(shù)的臨床觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(6):33.

[6] 張樺,李鴻雁,伍柏嬌.杯狀舉宮器在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(19):28.