上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院骨科 (上海 201601)莊勤林

臨床資料

1 一般資料 本組患者 33例,其中男 17例,女 16例,年齡 39～ 74歲 ,平均年齡 49.7歲。橈骨遠端骨折,左側(cè) 19例,右側(cè) 14例。致傷原因:高處墜落骨折 6例 ,滑倒骨折 18例,交通事故骨折 4例,其他事故骨折 5例。其中 Barton骨折 13例,Smith骨折 12例,Colles骨折 8例。所有患者均為閉合型骨折。術(shù)前情況:橈骨短縮 4～ 12mm,平均為 7.1mm,掌傾角-25°～10°,平均為 -6°,尺偏角 1°～ 19°,平均 8°。

2 手術(shù)方法 采取全麻或者臂叢麻醉,選用仰臥位,患者患肢外展于手術(shù)側(cè)臺,上臂用氣囊進行止血。選取掌側(cè)入路,橈側(cè)腕屈肌外側(cè)為切口,由掌橫向韌帶沿肌腱的方向切開皮膚 5～ 7cm,向深層顯露,再將橈側(cè)拇長屈肌、腕屈肌腱和正中神經(jīng)牽到尺側(cè),以保護橈靜、動脈,并使旋前方肌顯露[1]。在橈骨外側(cè)線切斷旋前方肌,顯露出移位骨塊。清理骨折端的軟組織以及血腫,適當?shù)貭恳藫?以恢復(fù)尺偏角、掌傾角、橈骨的長度,盡量使關(guān)節(jié)面復(fù)位,用克氏針或持骨鉗進行臨時的固定,以安放合適長度的鎖定鋼板。先將滑動孔進行臨時固定,X線透視確定骨折復(fù)位狀況,然后再用鎖定螺釘進行骨折塊的固定。通常鋼板的遠端距橈腕的關(guān)節(jié)面距離為 2～ 3 mm,遠端鎖定釘在擰入時不可進入關(guān)節(jié)間隙,螺釘長度不必突破對側(cè)皮質(zhì),避免影響背側(cè)肌腱活動。若骨折端缺損或被壓縮嚴重,可以同側(cè)髂骨或異體骨進行填充。最后松止血帶,沖洗,置引流條縫合。術(shù)后要使用抗生素來預(yù)防感染。依據(jù)術(shù)中具體情況選取是否進行石膏固定[2]。可進行適當?shù)脑缙诠δ苠憻?如屈伸鍛煉等,持重需要延至術(shù)后 6周 (根據(jù) X線示愈合程度決定)。術(shù)后用抗生素 3～ 5d,24h既可除去引流條[3,4]。術(shù)后 3周、2個月、8個月、16個月、22個月隨訪并進行 X線片檢查。

3 結(jié) 果 隨訪 4～ 22個月,X射線顯示骨折的愈合時間為 9～ 11周(平均為 10周 ),不存在螺釘或者接骨板松動現(xiàn)象,不存在延遲愈合以及畸形愈合。術(shù)后的 X射線檢測:橈骨的高度短縮了 0～ 4mm,平均為 1.5 mm;掌傾角 4°～ 14°,平均6.9°; 橈骨的遠端尺偏角為 15°～ 23°,平均 19.3°。 術(shù)后的腕關(guān)節(jié)活動范圍均獲得明顯的改善。Mc Bride腕關(guān)節(jié)功能評價:優(yōu)27例 ,良 5例 ,可 1例 ,優(yōu)良率 96.9%。

討 論

橈骨遠端骨折治療方法有手法復(fù)位加小夾板固定及石膏固定、開放復(fù)位鋼板內(nèi)固定,及支架固定等,各有優(yōu)缺點[5]。所謂的鎖定鋼板就是一種帶螺紋孔的固定裝置,在有螺紋頭螺釘擰入之后,鋼板變?yōu)橐环N角度固定裝置。鎖定鋼板能同時具備非鎖定和鎖定螺孔來適合不同的螺釘擰入。與傳統(tǒng)的鋼板差異是傳統(tǒng)的鋼板依賴鋼-骨界面摩擦力完成對骨的加壓,然而鎖定鋼板則不需要骨和鋼板之間的摩擦力,由于鋼板和螺釘之間有角穩(wěn)定性的界面,放置的鋼板時可完全不和骨接觸,所以從生物力學角度看其為內(nèi)固定架。對于老年患者來說,內(nèi)固定方案很難達到堅強固定效果,術(shù)后還需要長時間外固定進行輔助[5]。

橈骨的遠端骨折復(fù)位后移位或者復(fù)位不滿意的大部分為不穩(wěn)定性骨折。其特點是:①橈骨的遠端背側(cè)皮質(zhì)粉碎,關(guān)節(jié)面的移位大于 3 mm;②掌傾角對背側(cè)的傾斜大于 22°;③橈骨的短縮大于 5mm。治療方案可以選擇切開復(fù)位內(nèi)固定、外加固定支架或者經(jīng)皮穿針內(nèi)固定等。外經(jīng)皮固定支架操作簡單,而且內(nèi)固定損傷較小,但是早期功能鍛煉受到限制;穿針內(nèi)固定適于粉碎和骨質(zhì)疏松而不太嚴重骨折。隨內(nèi)固定材料和內(nèi)固定理論研究深入,切開復(fù)位內(nèi)固定臨床上的應(yīng)用越來越多,其可以重建早期的穩(wěn)定性和功能鍛煉,減少肩手綜合征、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎和骨萎縮等的發(fā)生。

橈骨遠端骨折主要采取背側(cè)和掌側(cè)入路兩種,掌側(cè)同背側(cè)入路相比較,其進入時可經(jīng)肌間隙進行分離?；颊咝胺郊≡谕饬Φ淖饔孟掠胁煌潭葥p傷,嚴重患者肌腹骨折端部分被挫斷,骨膜掀起,此種情況手術(shù)切口給局部的創(chuàng)傷較小[5]。橈骨遠端的掌側(cè)緣向背側(cè)存在凹陷,骨床平坦利于鋼板固定,橈骨遠端掌側(cè)軟組織厚,術(shù)后反應(yīng)較小。

由于橈骨遠端骨折屬松質(zhì)骨的骨折,當骨折塊復(fù)位或者骨折端撐開后,會出現(xiàn)明顯骨質(zhì)缺損,植骨已是處理該種狀況的共識,可增加骨折復(fù)位的穩(wěn)定性,促進骨折的愈合,減少骨折延遲愈合或者不愈合的發(fā)生。依據(jù)缺損的程度,可采用人工骨或髂骨進行充填。

[1]郭柳生.鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折體會 [J].求醫(yī)問藥,2011,9(03):12.

[2]張愛敏,胡曉亮,秦惠敏,等.鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折30例體會 [J].實用骨科雜志,2010,16(12):931-933.

[3]魏志宇,曲 龍,劉黎亮,等.應(yīng)用鎖定鋼板治療橈骨折療效觀察 [J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2010,12(08):99.

[4]宮民莊.鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折 21例療效觀察[J].河南外科學雜志,2011,02(17):92-93.

[5]劉天澤,孟慶才.手法復(fù)位小夾板固定治療骨質(zhì)疏松型橈骨遠端骨折 36例.陜西中醫(yī),2010,31(4):433-434.