孫 新，張志勇，張景瑞

近年來，胸壁結(jié)核發(fā)病率有上升趨勢(shì)，胸壁結(jié)核如果處理不當(dāng)，常引起復(fù)發(fā)、遷延不愈，有些患者甚至經(jīng)歷多次手術(shù)，給患者帶來嚴(yán)重創(chuàng)傷。1996-08～2008-08筆者所在醫(yī)院胸心外科共收治復(fù)發(fā)性胸壁結(jié)核患者35例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例，男20例，女15例；年齡12～58歲，平均32.5歲。病史6～24個(gè)月。病變位于左側(cè)者13例，右側(cè)22例。臨床表現(xiàn)：寒性膿腫24例，破潰形成竇道8例，混合感染3例。均為手術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間3～12個(gè)月。術(shù)前有結(jié)核病史者5例，無結(jié)核病史者30例。X線胸片示肺結(jié)核病灶6例。胸部CT提示啞鈴型膿腫7例。術(shù)前所有患者均抗結(jié)核治療2周以上。

1.2 手術(shù)方法 本組患者在氣管插管全身麻醉下或局部浸潤(rùn)麻醉施行病灶清除術(shù)。若皮膚及淺層肌肉未受侵犯，切口沿膿腫長(zhǎng)軸走行切開，并超過病灶1～2 cm；若皮膚已受累或已有竇道形成，則按病灶的長(zhǎng)軸做梭形切開，切除有病變的皮膚及竇道口。切開皮膚、肌層，暴露病灶后用紗布將病灶周圍保護(hù)好，然后切開病灶，用吸引器吸出干酪樣物質(zhì)和膿液，徹底刮除干酪樣物質(zhì)，用探針或彎血管鉗仔細(xì)尋找竇道及肋骨下膿腔，切除竇道及深層膿腫上面的組織，包括肋骨、肋間肌等，使膿腔完全敞開。切口用電凝徹底止血，5%碳酸氫鈉溶液及生理鹽水沖洗，異煙肼注射液無菌紗布填充平鋪在殘腔內(nèi)，術(shù)后每日更換填充紗布，膿腔內(nèi)噴灑異煙肼注射液，新鮮肉芽組織自膿腔底部生長(zhǎng)，徹底消滅殘腔，二期縫合皮膚切口。術(shù)后患者均抗結(jié)核治療6～12個(gè)月。

2 結(jié) 果

本組患者7～30 d膿腔全部閉合，二期縫合切口均一期愈合。術(shù)后隨訪2年，均未復(fù)發(fā)。

3 討 論

胸壁結(jié)核屬繼發(fā)性結(jié)核感染，原發(fā)病灶大多位于肺和胸膜，多見于20～40歲的中青年。結(jié)核感染后使胸壁組織發(fā)生干酪樣壞死，并形成結(jié)核性膿腫，又稱寒性膿腫。胸壁結(jié)核可破壞肋骨和胸骨，可以是胸壁結(jié)核直接侵及肋骨和胸骨，也可以是結(jié)核菌經(jīng)血行進(jìn)入肋骨和胸骨骨髓腔引起結(jié)核性骨髓炎后，穿破骨質(zhì)侵及胸壁軟組織，但這種情況比較少見[1]。本組35例中有結(jié)核病史者5例，無結(jié)核病史者30例，可見部分胸壁結(jié)核是由無臨床癥狀的結(jié)核菌感染引起。胸壁結(jié)核的臨床表現(xiàn)以胸壁寒性膿腫為主要特點(diǎn)，局部較少有紅、熱等炎癥表現(xiàn)，亦較少有低熱、盜汗、消瘦、疲乏等結(jié)核中毒癥狀。膿腫較大者可觸及明顯的波動(dòng)感，個(gè)別將破潰者常伴局部皮膚發(fā)紅及疼痛。臨床仍有將胸壁結(jié)核所表現(xiàn)的硬性包塊誤診為體表腫瘤而手術(shù)的情況，或?qū)⒑喜⒏腥镜男乇诮Y(jié)核誤診為癤腫行切開引流而致切口長(zhǎng)期不愈，形成胸壁慢性竇道。胸部X線檢查有助于了解肋骨及胸骨骨質(zhì)是否受破壞，并可以發(fā)現(xiàn)胸壁軟組織膿腫陰影。胸部CT則對(duì)啞鈴型膿腫與胸腔內(nèi)臟器的關(guān)系有較好的顯示，從而對(duì)術(shù)中徹底清除病灶及判斷是否需要進(jìn)入胸腔有指導(dǎo)意義。

胸壁結(jié)核是全身結(jié)核的局部表現(xiàn)，抗結(jié)核治療不可忽視。一般患者應(yīng)術(shù)前抗結(jié)核2周，術(shù)后抗結(jié)核6～12個(gè)月。對(duì)合并肺結(jié)核或其他部位結(jié)核的患者，抗結(jié)核治療時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)，此類患者，一般狀況往往較差，必須積極地調(diào)整機(jī)體狀況，正規(guī)抗結(jié)核治療，待全身反應(yīng)減輕或消失、血沉正常、體質(zhì)恢復(fù)較好時(shí)再考慮手術(shù)。急于手術(shù)不利于愈合，手術(shù)的刺激易使病情加重，導(dǎo)致胸壁結(jié)核復(fù)發(fā)。

手術(shù)治療的原則是徹底清除病灶，消滅殘腔，防止術(shù)后創(chuàng)口積液。結(jié)核病灶的不規(guī)則、不確定性，決定了結(jié)核病灶清除術(shù)是非定型手術(shù)。設(shè)計(jì)切口的原則應(yīng)遵循：①便于同時(shí)清除胸壁的所有病灶；②充分暴露膿腔以利清創(chuàng)、探查；③胸壁竇道用梭形切口切除瘢痕。手術(shù)時(shí)要認(rèn)真探查有無竇道，在清除結(jié)核病灶時(shí)不能單純?nèi)コ衫覙咏M織、肉芽組織，而要切除所有失去活性的組織，達(dá)到健康組織為止。術(shù)中病灶常突然破潰而污染創(chuàng)口及敷料，加之胸壁結(jié)核常呈“啞鈴狀”或“老鼠洞樣破壞”，且多位于肋骨深面并穿向深部組織，故完整切除病灶十分困難，術(shù)中應(yīng)注意用探針仔細(xì)探查。對(duì)于病灶處的肋骨主張不論有無炎癥改變均應(yīng)切除。切除肋骨多少、長(zhǎng)短取決于肋骨本身破壞的多少和膿腔的大小。應(yīng)注意保留健康骨膜，以便包埋殘腔。殘腔用周圍軟組織或帶蒂肌瓣嚴(yán)密填塞，以消滅殘腔[2]。術(shù)中必須嚴(yán)格止血，采用電凝止血，不用絲線結(jié)扎，盡量減少切口中異物，便于愈合。創(chuàng)面用生理鹽水沖洗后可再用5%碳酸氫鈉溶液沖洗，因高滲碳酸氫鈉溶液可使結(jié)核桿菌的蛋白變性，殺滅殘留結(jié)核菌[3]。

關(guān)于是否放置引流物目前意見尚不統(tǒng)一。筆者認(rèn)為，如果引流物放置或管理不當(dāng)則有可能導(dǎo)致感染或竇道形成。因此，除繼發(fā)感染嚴(yán)重者以外，只要病灶清除徹底、止血嚴(yán)密、殘腔處理滿意，可不必放置引流[4]。術(shù)后抗感染、抗結(jié)核治療與及時(shí)換藥是防止創(chuàng)口內(nèi)積液、保證消滅膿腔的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后每日更換填充敷料1～2次，殘腔內(nèi)注入抗結(jié)核藥物，重新加壓包扎，使新鮮肉芽組織自膿腔底部生長(zhǎng)，徹底消滅殘腔后二期縫合皮膚切口。本組手術(shù)治療的35例患者切口全部一期愈合，其中包括8例皮膚破潰形成慢性炎性竇道和3例混合感染者，說明感染性切口大多可爭(zhēng)取一期愈合。

總之，對(duì)復(fù)發(fā)性胸壁結(jié)核患者術(shù)前和術(shù)后正確的抗結(jié)核治療以及徹底的病灶清除是治療成功的關(guān)鍵，也是防止其復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

[1]黃孝邁.手術(shù)學(xué)全集胸外科卷[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1995.91-92.

[2]胡 波，朱建國(guó)，凌寶存，等.胸壁結(jié)核150例診斷與治療分析[J].臨床軍醫(yī)雜志，2007，35(1)：88-89.

[3]梁萬明.胸壁結(jié)核的診治體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24(10)：1486.

[4]馬云帆，齊 冬，郭德和.40例胸壁結(jié)核的外科治療[J].寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，29(1)：52-53.