楊曉紅 柳 韡

(泰山醫(yī)學院研究生部，山東 泰安 271000)

Castleman病(Castleman’s disease,CD)又稱血管濾泡性淋巴組織增生或巨大淋巴結(jié)增生，是一種少見的原因未明的反應性淋巴結(jié)病，其病理特征為明顯的淋巴濾泡、血管及漿細胞呈不同程度的增生，臨床上以深部或淺表淋巴結(jié)顯著腫大為特點部分病例可伴全身癥狀和/或多系統(tǒng)損害。19世紀20年代CD首先被描述，1956年Castleman等[1]正式報道。1972年Keller[2]對其病理改變進行了進一步的研究。根據(jù)病理學特點分為三型：透明血管型(hyaline vascular type)、漿細胞型(plasma cell type)和混合型(mixed type)。臨床上分為局灶性Castleman病(local Castleman’s disease，LCD)和多中心性Castleman病(multiple Castleman’s disease，MCD)兩型。本病少見，1989～2007年國內(nèi)共報道291例。現(xiàn)將泰安市中心醫(yī)院收治的2例CD患者的臨床診治情況報告如下，結(jié)合復習相關(guān)文獻，以提高對CD的診治水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

例1，男，28歲。因左側(cè)頸部腫塊2個月，于2003年7月入院。無疼痛及發(fā)熱，以“頸淋巴結(jié)炎”給予抗炎治療，病情無好轉(zhuǎn)，腫塊持續(xù)增大，出現(xiàn)頸部不適感，到我院就診。入院檢查一般情況無明顯異常。專科檢查見左側(cè)頸部有一個約4cm×3cm大小腫塊，質(zhì)韌，無壓痛，活動度差。CT檢查見腫塊位于左側(cè)頸鞘外側(cè)，鼻咽部無異常，胸部無明顯異常。實驗室檢查未見明顯異常?？紤]淋巴源性病變。手術(shù)切除送檢。病理診斷：透明血管型Castleman 病?；颊咝g(shù)后恢復良好，隨訪至今未復發(fā)。

例2，女，50歲，因健康體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后占位性病變就診，于2009年4月入普外科?；颊呒韧哐獕翰∈?0余年，實驗室檢查示：尿紅細胞++，尿蛋白+，尿17-羥類固醇37umol/24h，17-酮類固醇58 umol/24h，CT示右髂血管分叉處實性占位，4.5×2.4cm，密度較高，不均勻，中心密度較低，強化后周圍強化明顯，中心無明顯強化，腎上腺區(qū)未見異常。初步診斷：異位嗜鉻細胞瘤。轉(zhuǎn)入泌尿外科行手術(shù)治療。術(shù)中見腫瘤表面光滑，非浸潤性生長，位于髂血管分叉處髂動脈與髂靜脈之間。切除送檢。病理診斷：透明血管型Castleman病。

1.2 診 斷

病理切片按Frizzera[3]描述的病理特點進行病理分型，并根據(jù)其提出的CD診斷標準進行臨床分型。

1.3 治 療

2例患者均行手術(shù)切除治療，術(shù)前和術(shù)后未進行放療或化療。

2 結(jié) 果

2例患者均最終診斷為LCD，行單純腫物切除術(shù)，未行淋巴結(jié)清掃。病理診斷均為透明血管型Castleman病，術(shù)后無腫瘤復發(fā)，其他部位無腫瘤生長。術(shù)前實驗室檢查結(jié)果異常的病例2患者繼續(xù)隨訪中，以明確激素水平是否能恢復正常。

3 討 論

3.1 病因和發(fā)病機制

CD的病因尚不明確，一般認為感染與慢性炎癥可能為其致病原因。病理顯示為慢性炎癥性改變，如漿細胞、嗜酸細胞、網(wǎng)狀細胞以及毛細血管增生；臨床表現(xiàn)如慢性感染性貧血、血沉加快、低蛋白血癥及高球蛋白血癥等也提示炎癥性改變。MCD患者淋巴結(jié)中T細胞依賴區(qū)萎縮，淋巴濾泡中多克隆B淋巴細胞活化，漿細胞過度增殖可能是本病的發(fā)病機制。大量研究[4-6]提示，人皰疹病毒8(HHV-8)感染與本病有關(guān)。HHV-8是一種DNA病毒，攜帶大量編碼蛋白基因和信號蛋白基因，感染HHV-8可引起多種疾病。HHV-8尤其在MCD進展中起到重要作用，HHV-8可導致骨髓樹突狀細胞混亂，使其抗原呈遞功能紊亂，是引起本病的關(guān)鍵因素。有研究報道在14例HIV(+)的MCD患者中，均檢測到HHV-8，而17例HIV(-)的MCD患者中，僅7例患者檢測到HHV-8。提示HHV-8感染在MCD發(fā)病中的作用，特別是在HIV 感染相關(guān)MCD中尤為顯著。細胞因子IL-6[7-8]可能參與CD的發(fā)病過程，大多數(shù)CD患者血清IL-6水平增高，用IL-6受體抗體治療后癥狀改善，而在病變淋巴結(jié)切除后，IL-6可恢復至正常。在漿細胞型CD的淋巴濾泡中心常存在無定型嗜酸性沉積物，在其中檢測到IL-6高表達，因此被認為是導致明顯的漿細胞浸潤的原因。有研究發(fā)現(xiàn)HHV-8基因表達出人類IL-6，而IL-6具有很強的B淋巴細胞刺激作用。同時IL-6可增加血管內(nèi)皮生長因子的表達，刺激血管增生，對實體腫瘤的生長具有重要作用。另外，腫瘤壞死因子β、γ干擾素和巨噬細胞集落刺激因子在CD病人中水平增高，說明與CD發(fā)病有關(guān)。也有研究認為本病與EB 病毒感染有關(guān)[9]、與免疫調(diào)節(jié)異常有關(guān)。如AIDS 可同時發(fā)生CD和Kaposi肉瘤，而少數(shù)CD也可轉(zhuǎn)化為Kaposi肉瘤。部分患者可伴自身免疫性血細胞減少、抗核抗體陽性、類風濕因子陽性或抗球蛋白試驗陽性。

3.2 病理分型和臨床分型

肉眼觀察，CD病變淋巴結(jié)腫大，包膜完整，切面灰白色，質(zhì)地細膩。主要病理學改變是淋巴組織和小血管腫瘤樣增生。根據(jù)病理組織學表現(xiàn)分為透明血管型(HV型)，約占80-90%，漿細胞型(PC型)約占8-9%，和混合型(Mix型)。病變淋巴結(jié)的病理學特征為: ①淋巴結(jié)基本結(jié)構(gòu)保持完整；②濾泡增生明顯；③血管增生(漿細胞型僅見濾泡間質(zhì))。除上述共同特征外，透明血管型突出表現(xiàn)為濾泡中心毛細血管呈玻璃樣變性，淋巴組織內(nèi)含嗜酸性粒細胞和免疫母細胞，伴濾泡生發(fā)中心消失或大部分消失；漿細胞型表現(xiàn)為濾泡生發(fā)中心增生，大濾泡和濾泡間質(zhì)漿細泡浸潤為主?；旌闲蛣t兼有兩種類型的特征。免疫組織化學染色顯示濾泡及其套區(qū)B細胞CD20、CD45RA陽性，濾泡間散在CD45RO陽性的T細胞和B淋巴細胞。透明血管型和漿細胞型均有κ和λ的陽性染色，顯示其為多克隆型，漿細胞型以λ染色明顯。

臨床上CD分為局灶型(LCD)和多中心型(MCD)。Frizzera于1988年提出CD 的診斷標準。(1) LCD: ①單一部位淋巴結(jié)腫大；②特征性增生性組織病理學改變并除外可能的原發(fā)??；③除PC型外多無全身癥狀，無貧血、血沉加快及γ球蛋白增高等異常；④腫物切除后長期存活。(2)MCD: ①具有特征性增生性組織病理學改變并除外可能的原發(fā)??； ②兩個部位及以上的淋巴結(jié)腫大并侵犯外周淋巴結(jié)；③多系統(tǒng)受累表現(xiàn)；④手術(shù)、放療、化療僅獲部分緩解。

3.3 臨床表現(xiàn)

1.局灶型 LCD以青年人多見，發(fā)病的中位年齡為20歲。以透明血管型為主(占90%以上)?；颊叱蕟蝹€淋巴結(jié)無痛性腫大，生長緩慢，直徑自數(shù)厘米至25cm左右，可發(fā)生于任何部位的淋巴結(jié)，以縱隔最為多見，其次為頸、腋及腹部淋巴結(jié)偶見于結(jié)外組織，如喉、外陰、心包、顱內(nèi)、皮下、肌肉、肺、眼眶等，均有個例報道。大部分無全身癥狀，腫塊切除后可長期存活，即呈良性病程。漿細胞型少于10%，多為腹腔淋巴結(jié)受累，常伴全身癥狀如長期發(fā)熱、乏力、消瘦、貧血、血沉加快、γ球蛋白增高等，手術(shù)切除后癥狀可消退，少見復發(fā)。

2.多中心型 MCD 發(fā)病年齡較晚，中位年齡為57歲。較局灶型少見，患者有多部位淋巴結(jié)腫大并累及外周淋巴結(jié)。有顯著的全身癥狀及多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，如發(fā)熱、肝脾腫大、盜汗、高球蛋白血癥、低白蛋白血癥、自身免疫性血細胞減少、腎病綜合征、淀粉樣變、重癥肌無力、周圍神經(jīng)病變，顳動脈炎、舍格倫綜合征等，口腔、角膜炎性反應20%～30%的患者在病程中可并發(fā)卡波西肉瘤或B細胞淋巴瘤。少數(shù)患者若同時出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)病變、器官腫大(肝、脾)、內(nèi)分泌病變、血清單株免疫球蛋白和皮膚病變，則構(gòu)成POEMS綜合征的臨床征象。MCD隨病變部位、病理類型不同，臨床表現(xiàn)也復雜多變，確診主要靠病理學診斷。臨床常呈侵襲性病程，易伴發(fā)感染。約1/3的患者可并發(fā)卡波西肉瘤或B細胞淋巴瘤。

副腫瘤性天皰瘡(paraneoplastic permphigus，PNP)是副腫瘤綜合征之一。以粘膜損害，尤其是口腔粘膜的廣泛糜爛，皮膚多形性皮疹，且伴發(fā)腫瘤為特征，多合并淋巴細胞增生性腫瘤，死亡率甚高。有文獻[10]報道10%的PNP病例繼發(fā)于Castleman病。所以，對于疑似PNP的患者，應進一步檢查，以早期發(fā)現(xiàn)潛在的腫瘤。

X線平片可見淋巴結(jié)條狀、絨毛狀或樹枝狀鈣化。超聲檢查：漿細胞型表現(xiàn)為腫塊邊緣光滑清楚，密度不均，以低回聲為主。透明血管型以低回聲為主，可見不均勻回聲，內(nèi)有鈣化時可見點片狀強回聲，后伴聲影。CT表現(xiàn)[11]與病變的細胞類型和CT增強的方式有關(guān)，缺乏特異性。LCD多表現(xiàn)為均勻或不均勻腫塊，鈣化少見；多數(shù)表現(xiàn)為動脈相強化，有延遲強化的特點。MCD病灶表現(xiàn)不典型，多呈中等度強化。MRI采用動態(tài)增強技術(shù)和多期掃描方法可觀察到透明血管型在增強掃描時，腫塊明顯強化，強化程度接近動脈強化的程度，且有延遲強化的特點，具有較強的特征性。

3.4 診 斷

由于CD臨床及病理分型不同，其表現(xiàn)也復雜多變，結(jié)合病史、體檢、實驗室檢查，排除已知原因的疾病。確診主要靠組織病理學診斷。鑒別診斷應與霍奇金病、惡性組織細胞增多癥、血管免疫母細胞性淋巴結(jié)病、噬血細胞綜合征、漿細胞瘤等疾病鑒別。

3.5治 療

對于LCD，不論是何種病理亞型，手術(shù)完整切除瘤體，都可達到治愈。若不能完整切除，部分切除也是有幫助的。MCD 表現(xiàn)為多系統(tǒng)受累，對有壓迫癥狀的需切除腫瘤緩解癥狀，而多數(shù)不能從手術(shù)中獲益，激素治療可用強的松、化療常用COP方案，但治療反應不確定。放療后僅部分緩解，預后一般不良。

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