張曉靜 綜述 韓福生 審校

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，過去的十幾年里，乳腺癌的發(fā)病率持續(xù)上升，而死亡率呈現(xiàn)下降趨勢，這得益于乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)和更有效的治療。2010年版NCCN指出，如果擁有一只經(jīng)驗豐富的前哨淋巴結(jié)活檢團隊，且患者適合做前哨淋巴結(jié)活檢，則前哨淋巴結(jié)活檢是腋窩淋巴結(jié)分期的首選方法。

1 乳腺癌前哨淋巴結(jié)定義及臨床意義

1.1 前哨淋巴結(jié)的定義

前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)是指最先接受來自原發(fā)腫瘤淋巴引流最早發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的1個或1組淋巴結(jié)。在決定乳腺癌的分期、最恰當(dāng)?shù)闹委熍c預(yù)測患者的預(yù)后方面，淋巴結(jié)的狀態(tài)是關(guān)鍵的因素之一。

大量的多中心臨床實驗報道SLN能可靠地反映腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)，目前有多種研究試圖找出前哨淋巴結(jié)陽性但非前哨淋巴結(jié)未受累的患者，因為對于這部分患者來說即使前哨淋巴結(jié)陽性也可以避免腋窩淋巴結(jié)清掃(axillary lymph node dissection，ALND)，但均未找到［1，2］。因此普遍認為 SLN 若無轉(zhuǎn)移，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到另外的淋巴結(jié)的可能性很小。

通過前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)可達到推斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的目的，從而避免不必要的腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量［3］。大量臨床報道若一律行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)必然會給無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者造成不必要的損害，如上肢淋巴水腫、肩關(guān)節(jié)活動障礙、疼痛等一系列并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。

NSABP B-32研究結(jié)果顯示:在為期3年的隨訪中，SLNB與ALND的術(shù)后復(fù)發(fā)率相近［4］。Georgios等報道SLNB的敏感性高于90%，特異性100%，準(zhǔn)確性高于95%，腋窩再發(fā)率低于1%［5］。國內(nèi)外的研究也證實，SLNB所具有的高敏感性、特異性、準(zhǔn)確性和低假陰性率使SLNB可以替代ALND成為早期的乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)處理的標(biāo)準(zhǔn)模式［6］。

1.2 SLNB的選擇標(biāo)準(zhǔn)

2005年ASCO指南中專家組推薦SLNB不適用于以下情況:T3與T4期乳腺癌、炎性乳腺癌、未行乳腺切除術(shù)的導(dǎo)管原位癌、懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的、懷孕、腋窩已行手術(shù)的、在術(shù)前已行全身治療的。但是是否能以此為依據(jù)來判斷是否應(yīng)行SLNB?Lynch等［7］認為陽性淋巴結(jié)具有臨床與病理學(xué)特征，如有明顯可察覺的腫塊，腫瘤體積不斷增大，組織學(xué)分級不斷增高。關(guān)于腫瘤的大小，Takei等［8］認為SLNB仍然適用于T3與T4期的腫瘤，雖然此時的SLN識別已相對較低。即使T3與T4期的SLN轉(zhuǎn)移率比T1與T2期的要高，但對于T3與T4期的患者全身輔助性治療則顯得更需要。SLNB只是這些患者更進一步腋窩治療如ALND的橋梁。臨床上懷疑為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的并不是SLNB的禁忌證，因為SLNB可識別和去除明顯可察覺的腋窩淋巴結(jié)［8］。最近的調(diào)查顯示，新輔助治療后、腫瘤＞2 cm、多病灶腫瘤、已行切除活組織檢查的乳腺癌患者進行不必要的ALNDs的數(shù)量已從26%降至9%［9］。

2 乳腺癌微轉(zhuǎn)移的定義及臨床意義

關(guān)于微轉(zhuǎn)移的定義，目前國際上仍存有爭議。主要采用美國癌癥聯(lián)合委員會(the American Joint Committee on Cancer，AJCC)的定義:最大徑超過2 mm的轉(zhuǎn)移灶為大體轉(zhuǎn)移(macrometastasis，AJCC pNl)，能夠通過常規(guī)檢查方法檢測出;在0.2～2 mm之間的轉(zhuǎn)移灶為微轉(zhuǎn)移(MMs，AJCC pNlmi);小于0.2 mm的微小轉(zhuǎn)移灶為孤立腫瘤細胞(ITCs，AJCC submicrometastatic，SMM)，其中無論是通過H-E染色或IHC發(fā)現(xiàn)，所有轉(zhuǎn)移至腋窩淋巴結(jié)的不超過0.2 mm的轉(zhuǎn)移病灶都定義為pN0(i+)。而pN0(i-)指H-E染色或免疫組化均未檢測到腫瘤細胞。Carvalho等對1999年至2007年1154例行SLNB的乳腺癌患者進行統(tǒng)計，其中854例為 pN0(i-)，96例為 pN0(i+)，201例為 pNlmi［6］。因此臨床與病理科醫(yī)師能更準(zhǔn)確地檢測判斷乳腺癌患者微轉(zhuǎn)移灶的存在，使腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的適用范圍更廣，接受恰當(dāng)?shù)闹委?，減少不必要的輔助治療。

3 乳腺癌SLN微轉(zhuǎn)移主要的檢測方法

目前臨床應(yīng)用的主要檢測方法包括:術(shù)中快速切片(FS)、印片細胞學(xué)(TIC)、免疫組織化學(xué)染色法(IHC)、反轉(zhuǎn)錄多聚酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)等。

3.1 術(shù)中快速切片及印片細胞學(xué)檢測

目前，術(shù)中快速冰凍切片(frozen section，F(xiàn)S)及印片細胞學(xué)(touch imprint cytology，TIC)單獨或聯(lián)合檢查已被廣泛應(yīng)用于SLN術(shù)中診斷，有文獻報道存在明顯的不足，主要是對SLN微轉(zhuǎn)移灶檢測的靈敏度欠佳。Lang等［10］報道術(shù)中快速冰凍切片的假陰性率為5% ～25%(微轉(zhuǎn)移灶更高)。目前普遍認為，盡管FS、TIC存在一定的假陰性率，但其具有其它檢測方法所不具備的優(yōu)點如不損耗標(biāo)本、操作簡單、廉價、快速等，同時可通過增加取樣面積、組織學(xué)和淋巴結(jié)多層切片等方法，來提高診斷的準(zhǔn)確性。

3.2 免疫組化染色法(IHC)

正常的淋巴結(jié)中通常沒有上皮細胞，IHC染色有助于提高SLN中微小轉(zhuǎn)移的可識別性，提高檢測的準(zhǔn)確性和閱片效率，使SLN中微小轉(zhuǎn)移的檢出率大大提高。經(jīng)大量研究證實，H-E染色檢查能在104個正常細胞中檢出1個癌細胞，IHC能在105個正常細胞中檢出1個癌細胞，其敏感性是常規(guī)組織學(xué)檢查的10倍。

Choi等［11］報道快速的細胞角蛋白IHC染色與冰凍HE染色靈敏度分別為85%、70%，特異性均為100%，準(zhǔn)確率分別為96%、92%。Gimbergues等［12］檢測乳腺癌患者SLN中乳腺球蛋白、CEA、CK19的表達后，發(fā)現(xiàn)乳腺球蛋白的靈敏度、特異度均為100%，可作為診斷SLN轉(zhuǎn)移最準(zhǔn)確的標(biāo)志物。有學(xué)者認為，快速免疫組化可對微轉(zhuǎn)移進行快速術(shù)中診斷，但也有學(xué)者認為術(shù)中快速免疫組化并不能顯著增加微轉(zhuǎn)移檢測的敏感性［13］。

3.3 反轉(zhuǎn)錄多聚酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)

目前乳腺癌SLN微轉(zhuǎn)移的分子學(xué)檢測通常主要采用RT—PCR技術(shù)。RT-PCR是1種非常敏感的檢測方法，可以發(fā)現(xiàn)混在1×106個正常細胞中的1個癌細胞，其敏感性要遠高于多層切片和IHC染色。RT-PCR聯(lián)合Southern雜交技術(shù)能進一步提高微轉(zhuǎn)移的檢出率。目前，美國FDA首次批準(zhǔn)了1種檢測乳腺癌SLN轉(zhuǎn)移的術(shù)中分子學(xué)檢測系統(tǒng)—Gene Search Breast Lymph Node(BLN)，美國11個臨床中心以＞0.2 mm病灶為標(biāo)準(zhǔn)驗證了416例乳腺癌患者，其敏感性與特異性分別為87.6%和94.2%［14］。有學(xué)者建議聯(lián)合檢測多個基因或應(yīng)用定量RT-PCR方法來綜合判斷淋巴結(jié)是否存在微小轉(zhuǎn)移，以此提高前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的檢出率。

分子生物學(xué)檢測方法非常敏感，但需要高端設(shè)備、檢測費用昂貴以及測定所需時間長等原因限制了其在臨床中的應(yīng)用。關(guān)于應(yīng)用PCR方法檢測出的淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移對患者預(yù)后的影響，由于研究開展時間較短，目前尚無統(tǒng)一的定論，有待進一步的臨床實踐研究。

4 影響腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及檢測的因素

Edison等［15］報道了一項對1998年至2008年1000位患者的回顧性研究，評價了包括年齡、腫瘤大小、組織學(xué)分級、淋巴管是否受侵犯、激素受體狀態(tài)和HER-2、轉(zhuǎn)移灶的大小以及SLN陽性個數(shù)等因素與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，得出結(jié)論:只與腫瘤的大小與腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移有關(guān)。同時指出轉(zhuǎn)移灶的大小與SLN陽性數(shù)有關(guān)，也與全身復(fù)發(fā)的可能性有直接的關(guān)系。

Carter等于2000年最先報道了診斷性穿刺導(dǎo)致良性乳腺上皮向腋窩淋巴結(jié)被動轉(zhuǎn)運造成假陽性;另有研究認為因單抗之間存在交叉反應(yīng)或宿主免疫細胞表達相關(guān)抗原，IHC染色敏感性較高，可能導(dǎo)致一定的假陽性現(xiàn)象;同時，有研究報道通過IHC染色發(fā)現(xiàn)的抗角蛋白陽性細胞并非均為轉(zhuǎn)移癌細胞，其中一部分為乳腺活檢造成的正常上皮細胞移位［16］;此外由于受到可提供相關(guān)抗體數(shù)的限制，IHC仍不能檢出某些亞型腫瘤細胞;同時標(biāo)本量不足、腫瘤大小等因素都可能是導(dǎo)致假陰性結(jié)果的原因。

5 前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的研究進展

毋庸置疑，準(zhǔn)確的SLN術(shù)中診斷可以使大多數(shù)SLN陽性患者一次完成ALND，避免二次手術(shù)風(fēng)險，從而降低醫(yī)療費用、減少患者身心負擔(dān)。

一般而言，常規(guī)病理檢查提示前哨淋巴結(jié)陽性的患者須進行ALND，而SLN存在微轉(zhuǎn)移的預(yù)后意義尚未明確，致使臨床處理復(fù)雜化，如是否需要進一步腋窩淋巴結(jié)清掃或系統(tǒng)輔助治療，尚存在分歧，需要進一步的前瞻性隨機臨床研究提供證據(jù)。

美國臨床腫瘤協(xié)會(ASCO)指南認為MMs是影響無病生存率和轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的高危險因素，支持在TNM分期中包含MMs，而對ITC則按腋窩淋巴結(jié)陰性者處理。Cox等［17］分析了SLN微轉(zhuǎn)移和預(yù)后的關(guān)系，認為SLN微轉(zhuǎn)移是乳腺癌生存率的預(yù)后指標(biāo)。Bulte等［18］通過研究指出，腫瘤前哨淋巴結(jié)活檢陰性患者腋窩復(fù)發(fā)率為0.6%(3/541)，其中約11%前哨淋巴結(jié)存在微轉(zhuǎn)移灶的患者腋窩復(fù)發(fā)。de Boer等［19］通過研究認為在存在局部淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移和ITCs的早期乳腺癌女性患者中，未接受輔助治療的5年無病生存率降低，而接受輔助治療的無病生存期有所延長。Truong等［20］通過研究發(fā)現(xiàn)pNmic期乳腺癌患者特定的10年生存率(BCSS)和總體生存率(OS)與pN0期相比明顯降低，(BCSS 82.3%與 91.9%，P ＜0.001;OS 68.1% 與 75.7%，P＜0.001)。但另有很多研究者認為MMs和ITCs對患者的無病生存率和總生存率沒有影響。

概括的說，雖然淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的臨床意義目前尚無定論，但毋庸置疑更為詳盡的病理學(xué)檢查可提高陽性淋巴結(jié)的檢出率，進一步提高SLN的預(yù)測能力。相信隨著SLNB技術(shù)的成熟及研究的進一步深入，有望指導(dǎo)腋窩淋巴結(jié)的清掃范圍，從而改變目前乳腺外科的治療模式，同時為進一步的輔助治療提供更可信的依據(jù)，制訂合適的個體化綜合治療方案。

［1］Scow JS，Degnim AC，Hoskin TL，et al.Assessment of the performance of the Stanford Online Calculator for the prediction of the nonsentinel lymph node metastasis in sentinel lymph node-positive breast cancer patients〔J〕.Cancer，2009，115(18):4064.

［2］Kohrt HE，Olshen RA，Bermas HR，et al.New models and online calculator for predicating non-sentinel lymph node status in sentinel lymph node positive breast cancer patients〔J〕.BMC Cancer，2008，8:66.

［3］Mansel RE，F(xiàn)allowfield L，Kissin M，et al.Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer:The ALMANAC Trial〔J〕.J Natl Cancer Inst，2006，98(9):599.

［4］Ashikaga T，Krag DN，Land SR，et al.Morbidity results from the NSABP B-32 trial comparing sentinel lymph node dissection versus axillary dissection〔J〕.Journal of Surgical Oncology，2010，102(2):111.

［5］Georgios Pechlivanides，Dorothy Vassilaros，Anastasios Tsimpanis，et al.Sentinel node biopsy for breast cancer patients:issues for discussion and our practice〔J〕.Patholog Res Int，2011，2011:109712.

［6］S M T Carvalho，M Mour?o Netto，E N P Lima，et al.Sentinel node biopsy in breast cancer:results in a large series〔J〕.Brazilian Journal of Medical and Biological Research，2010，43(6):593.

［7］M A Lynch，J Jackson，J A Kim，et al.Leeming.Optimal number of radioactive sentinel lymph nodes to remove for accurate axillary staging of breast cancer〔J〕.Surgery，2008，144(4):525.

［8］H Takei，M Kurosumi，T Yoshida，et al.Current trends of sentinel lymph node biopsy for breast cancer– a surgeon’s perspective〔J〕.Breast Cancer，2007，14(4):362.

［9］M，Intra，N，Rotmensz，D，Mattar，et al.Unnecessary axillary node dissections in the sentinel lymph node era〔J〕.European Journal of Cancer，2007，43(18):2664.

［10］Lang JE，Liu LC，Lu Y，et al.Sensitivity of intraoperative frozen-section evaluation of sentinel lymph nodes for breast cancer〔J〕.Breast Cancer Symposium，2009，abstract:45.

［11］Y J Choi，H R Yun，K E Yoo，et al.Intraoperative examination of sentinel lymph nodes by ultrarapid immunohistochemistry in breast cancer〔J〕.Japanese Journal of Clinical Oncology，2006，36(8):489.

［12］Gimbergues P，Dauplat MM，Cayre A，et al.Correlation between molecular metastases in sentinel lymph nodes of breast cancer patients and ST Gallen risk category〔J〕.Eur J Surg Oncol，2007，33(1):16.

［13］Celebioglu F，Sylvan M，Perbeck L，et al.Intraoperative sentinel lymph node examination by frozen section，immunohistochemistry and imprint cytology during breast surgery—a prospective study〔J〕.Eur J Cancer，2006，42(5):617.

［14］Blumencranz P，Withworth PW，Deck K，et al.Scientific Impact Recogniation Award.Sentinel node staging for breast cancer:intrao-operative molecular pathology overcomes conventional histologic sampling errors〔J〕.Am J Surg，2007，194(4):426.

［15］Edison Mantovani Barbosa1，AliceAparecida Rodrigues Ferreira Francisco，JoaquimTeodoro deAraujo Neto，et al.Clinicopathological predictor factors of axillary in patients with metastatic breast cancer in the sentinel lymph node〔J〕.Rev Bras Ginecol Obstet，2010，32(3):144.

［16］Bleiweiss IJ，Nagi CS，Jaffer S.Axillary sentinel lymph nodes can be falsely positive due to iatrogenic displacement and transport of benign epithelial cells in patients with breast carcinoma〔J〕.J Clin Oncol，2006，24(13):2013.

［17］Cox CE，Kiluk J V，Riker A I，et al.Significance of sentinel lymph node micrometastases in human breast cancer〔J〕.J Am Coil Surg，2008，206(2):261.

［18］C S E Bulte，M van der Heiden-van der Loo，A Hennipman.Axillary recurrence rate after tumour negative and micrometastatic positive sentinel node procedures in breast cancer patients，a population based multicenter study〔J〕.European Journal of Surgical Oncology，2009，35(1):25.

［19］de Boer M，van Deurzen CHM，van Dijck JAAM，et al.Micrometastases or isolated tumor cells and the outcome of breast cancer〔J〕.The New England Journal of Medicine，2009，361(7):653.

［20］P T Truong，V Vinh-Hung，G Cserni，et al.The number of positive nodes and the ratio of positive to excised nodes are significant predictors of survival in women with micrometastatic node-positive breast cancer〔J〕.European Journal of Cancer，2008，44(12):1670.