曹永福 陳曉陽

公立醫(yī)院回歸公益性的體制難題及政策建議

曹永福 陳曉陽

“公立醫(yī)院回歸公益性”是目前我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、尤其是公立醫(yī)院改革的一個(gè)熱門政策命題。然而,在對(duì)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性”的內(nèi)涵進(jìn)行深入細(xì)致的理論分析后,我們發(fā)現(xiàn),在目前的衛(wèi)生保健制度框架下,公立醫(yī)院回歸公益性存在著制度設(shè)計(jì)的困難。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性的責(zé)任主體應(yīng)該是各級(jí)政府,而非公立醫(yī)院。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革;公益性;公立醫(yī)院

中國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是在理論上尚未達(dá)成統(tǒng)一,甚至存在較大分歧的情況下展開的。①“政府與市場(chǎng)的關(guān)系”就是重要分歧之一。兩種意見最為典型：一種把矛頭指向“市場(chǎng)化”,從而把改革的方向定位為重新確立公立醫(yī)療服務(wù)提供者的主導(dǎo)地位,恢復(fù)并擴(kuò)展公費(fèi)醫(yī)療體制;另一種意見認(rèn)為改革不成功的原因恰恰在于市場(chǎng)化的不完善和國家職能的定位不清,因此改革的方向應(yīng)該在進(jìn)一步市場(chǎng)化的過程中重新定位國家的職能。顧昕：《全球性醫(yī)療體制改革的大趨勢(shì)》,《中國社會(huì)科學(xué)》2005年第 6期。因此,當(dāng)下任何對(duì)于醫(yī)改政策進(jìn)行學(xué)術(shù)上的討論,對(duì)于完善甚至修訂醫(yī)改政策都具有重要意義。“公立醫(yī)院回歸公益性”是目前我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、尤其是公立醫(yī)院改革的一個(gè)熱門政策命題。的確,“公益性”無疑是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一個(gè)重要價(jià)值取向,在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下稱《意見》)中先后多次提及“公益性”或“公益性質(zhì)”問題,《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(以下稱《指導(dǎo)意見》)更是將“堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì),把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位”作為《指導(dǎo)意見》的首要指導(dǎo)思想,將“構(gòu)建公益目標(biāo)明確……的公立醫(yī)院服務(wù)體系”作為試點(diǎn)工作的首要總體目標(biāo)。然而筆者認(rèn)為,在已經(jīng)確定的醫(yī)改政策框架下,“公立醫(yī)院回歸公益性”存在著體制設(shè)計(jì)方面的某些困難,因此,有必要對(duì)此進(jìn)行更加深入細(xì)致的討論,以期引起政策決策者的注意。

一、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性內(nèi)涵的理論分析

(一)“公益性”需要通過“公益行為”得以體現(xiàn)

仔細(xì)分析,“公益性”、“公益性質(zhì)”、“公益屬性”和“公益?zhèn)惱韺傩浴?實(shí)為同一概念。該概念乍看起來眾所周知,但仍需對(duì)之進(jìn)行嚴(yán)格的界定。所謂公益,是指有關(guān)社會(huì)公眾的福祉和利益?！啊妗癁楹笃鹪~,五四運(yùn)動(dòng)后方才出現(xiàn),其意是‘公共利益’,‘公益’是它的縮寫。社會(huì)公益組織,一般是指那些非政府的、不把利潤(rùn)最大化當(dāng)作首要目標(biāo),且以社會(huì)公益事業(yè)為主要追求目標(biāo)的社會(huì)組織。早先的公益組織主要從事人道主義救援和貧民救濟(jì)活動(dòng),很多公益組織起源于慈善機(jī)構(gòu)?！雹谫Y料來源：http：//baike.baidu.com/view/1450.htm。而“公益性 (質(zhì))”是公益組織 (機(jī)構(gòu))所具有的一種社會(huì)倫理性質(zhì)。

需要說明的是,一個(gè)組織 (機(jī)構(gòu))可能具有多種或多重倫理屬性,但其本質(zhì)的社會(huì)倫理屬性是由其基本社會(huì)角色所具有的性質(zhì)決定的,而其非基本角色的性質(zhì)并不決定它的本質(zhì)社會(huì)倫理屬性。例如,“一個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)行為者,都不可能僅僅是經(jīng)濟(jì)人,他必然既是經(jīng)濟(jì)人又是社會(huì)人：既生活在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域又生活在非市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域;既從事市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)行為又從事非市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)行為?！雹偻鹾Ｃ鳎骸缎聜惱韺W(xué)》,北京：商務(wù)印書館,2008年,第 680頁。但市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)行為者的本質(zhì)社會(huì)倫理屬性是由其基本社會(huì)角色——“經(jīng)濟(jì)人”所具有的性質(zhì)所決定的。一個(gè)企業(yè)盡管可以舉辦社會(huì)公益活動(dòng),從事社會(huì)公益行為,但其社會(huì)倫理屬性是由其基本社會(huì)角色——“企業(yè)”所具有的性質(zhì)決定的：它是一個(gè)企業(yè),而不是一個(gè)公益機(jī)構(gòu)。例如,一個(gè)企業(yè)盡管可能進(jìn)行向?yàn)?zāi)區(qū)捐款捐物的社會(huì)公益行為,但它仍然是一個(gè)企業(yè),并不是一個(gè)慈善機(jī)構(gòu)。同樣,一個(gè)人也可以具有多重人格。例如,一個(gè)人既可以是一個(gè)企業(yè)家,又可能是一個(gè)慈善家,當(dāng)他從事經(jīng)濟(jì)行為,而不是公益行為的時(shí)候,他是一個(gè)企業(yè)家;而當(dāng)他從事公益行為,而不是經(jīng)濟(jì)行為的時(shí)候,他是一個(gè)慈善家。

一個(gè)組織 (機(jī)構(gòu))的公益?zhèn)惱韺傩员憩F(xiàn)于并且形成于該組織 (機(jī)構(gòu))的公益?zhèn)惱硇袨?正如同于一個(gè)人的德性“表現(xiàn)于而且形成于他長(zhǎng)期的道德行為”②王海明：《新倫理學(xué)》,第 1526頁。。對(duì)此,亞里士多德講得非常清楚：“德性的獲得,不過是先于它的行為之結(jié)果;這與技藝的獲得相似。因?yàn)槲覀儗W(xué)一種技藝就必須照著去做,在做的過程中才學(xué)成了這種技藝。我們通過從事建筑而變成建筑師,通過演奏豎琴而變成豎琴手。同樣,我們通過做公正的事情而成為公正的人,通過節(jié)制的行為而成為節(jié)制的人,通過勇敢的行為而成為勇敢的人?！雹跘ristotle：Aristotle’sNicomachean Ethics,p21。轉(zhuǎn)引自王海明：《新倫理學(xué) 》,第 1526頁。既然公益?zhèn)惱韺傩孕枰ㄟ^系列公益?zhèn)惱硇袨榈靡泽w現(xiàn),那么,問題的關(guān)鍵是需要我們理清“公益?zhèn)惱硇袨椤钡母拍睢?/p>

(二)公益?zhèn)惱硇袨榈睦碚摲治?/p>

那么,什么樣的行為屬于公益?zhèn)惱硇袨槟?要搞清楚“公益?zhèn)惱硇袨椤边@一概念,首先需要清楚什么是倫理行為?“倫理行為是受利害己他意識(shí)支配的行為……從‘行為是有機(jī)體有意識(shí)地為了什么所進(jìn)行的活動(dòng)’的定義不難看出,行為由目的與手段構(gòu)成：目的是有意識(shí)地為了達(dá)到的結(jié)果……;手段則是有意識(shí)地用來達(dá)到某種結(jié)果的某種過程?！雹芡鹾Ｃ鳎骸缎聜惱韺W(xué)》,第 546-547頁。亦即手段是用來達(dá)到某種結(jié)果和目的所采取的方式和方法。這樣看來,所謂公益?zhèn)惱硇袨?就是為了公共利益、公眾利益和社會(huì)利益的行為。也就是說,只有“目的是而且只是為了公共利益、公眾利益和社會(huì)利益的行為”,才是公益?zhèn)惱硇袨?。?duì)此需要做如下進(jìn)一步的分析：

1.誠然,行為目的可能有多個(gè),但是,公益?zhèn)惱硇袨榈哪康闹荒苁恰盀榱斯怖?、公眾利益和社?huì)利益”,不能有“營利”目的。因?yàn)橹灰小盃I利”目的,所謂的“為了公共利益、公眾利益和社會(huì)利益”,就由行為的“目的”變成了行為的“手段”,此時(shí),行為主體實(shí)際上是以“營利”為目的,以實(shí)現(xiàn)“公共利益、公眾利益和社會(huì)利益”為手段,該行為就不是公益行為了。例如,政府向某企業(yè) A購買服務(wù),為了實(shí)現(xiàn)對(duì)孤寡老人的社會(huì)救助,此時(shí),政府行為的目的是“公益”目的,因此,政府的行為是公益?zhèn)惱硇袨?而 A企業(yè)的行為卻是以“營利”為目的、以“公共利益、公眾利益和社會(huì)利益”為手段的行為,因此,A企業(yè)的行為并非公益?zhèn)惱硇袨椤?/p>

2.行為手段的性質(zhì)并不影響倫理行為的公益性質(zhì)。也就是說,行為只要是“為了公共利益、公眾利益和社會(huì)利益”,就是公益?zhèn)惱硇袨?行為手段的性質(zhì)對(duì)倫理行為的公益性質(zhì)并不產(chǎn)生影響：一方面,行為是否以“實(shí)現(xiàn)公共利益、公眾利益和社會(huì)利益”為手段,甚至采取“必要害”⑤這里所提“必要害”是指在某些公共利益、公眾利益和社會(huì)利益相互沖突不能兩全的情況下,為了更大的公共利益、公眾利益和社會(huì)利益,而犧牲較小的公共利益、公眾利益和社會(huì)利益。的行為手段造成“公共利益、公眾利益和社會(huì)利益”一定損失的結(jié)果,并不影響倫理行為的公益性質(zhì);另一方面,行為手段即使是實(shí)現(xiàn)某些“非公共利益、非公眾利益和非社會(huì)利益”,也都不影響行為的公益性質(zhì)。如上所述,政府購買 A企業(yè)的服務(wù),“A企業(yè)提供服務(wù)”是政府行為的“手段”,盡管該手段實(shí)現(xiàn)的是 A企業(yè)的“營利”目的,即“非公共利益、非公眾利益和非社會(huì)利益”目的,而上述政府的行為仍然是公益行為,也就是說,“通過 A企業(yè)提供服務(wù)而營利”的非公益行為手段,并不影響政府行為的公益性質(zhì)。

3.公立機(jī)構(gòu)并不一定是公益機(jī)構(gòu)。任何社會(huì)主體,包括公立和私立機(jī)構(gòu)都可以做出公益行為。但一般說來,公益行為應(yīng)該是公立機(jī)構(gòu)所為,公立機(jī)構(gòu)利用或占用公共資源,其社會(huì)使命應(yīng)該是“為了公共利益、公眾利益和社會(huì)利益”的。然而公立機(jī)構(gòu)并不一定是公益機(jī)構(gòu),公立機(jī)構(gòu)也可以有其他非公益的社會(huì)使命和行為目的。例如,我國當(dāng)下普遍存在的國有企業(yè)屬于公立機(jī)構(gòu),同樣也可以成為社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的市場(chǎng)主體,但它們同樣是以營利為目的,以提供社會(huì)需要的產(chǎn)品或服務(wù)為手段,而并非公益機(jī)構(gòu)。

(三)公益醫(yī)學(xué)倫理行為和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)

通過上述對(duì)公益?zhèn)惱硇袨榈姆治?我們認(rèn)為：所謂公益醫(yī)學(xué)倫理行為,是指為了公眾的生命健康而救死扶傷、防病治病的行為;而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性需要通過它們公益醫(yī)學(xué)倫理行為來體現(xiàn)。公益性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能有“營利”目的,甚至不能有“為了醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存和發(fā)展”的目的。因?yàn)槿缟纤?當(dāng)有了“營利”或“生存和發(fā)展”的目的,所謂的“救死扶傷、防病治病,維護(hù)公眾的生命健康”公益行為目的,實(shí)際上就變成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的手段,此時(shí)的醫(yī)學(xué)倫理行為其實(shí)并非公益醫(yī)學(xué)倫理行為,此時(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也并非是公益性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

二、在目前醫(yī)療衛(wèi)生體制下,公立醫(yī)院回歸公益性的困難

(一)目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制設(shè)計(jì)

盡管有人認(rèn)為：“改革開放以來,中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大變化,……從總體上講,改革是不成功的?！雹俑鹧语L(fēng)、貢森等：《中國醫(yī)改：?jiǎn)栴}·根源·出路》,北京：中國發(fā)展出版社,2007年,第 4頁。但筆者認(rèn)為,把新的醫(yī)藥衛(wèi)生改革政策與之前的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革政策進(jìn)行比較,“就政策本身來說,相互之間并沒有本質(zhì)的沖突和矛盾,反而是一種一脈相傳的關(guān)系?！雹诓苡栏?、陳曉陽：《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的倫理難題》,《山東社會(huì)科學(xué)》2010年第 7期。也就是說,目前我們深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,醫(yī)療衛(wèi)生體制的總體設(shè)計(jì)并沒有改變,自從我國適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)展開醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來,關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,我們選擇的一直是“社會(huì)保險(xiǎn)模式”的衛(wèi)生保健制度③衛(wèi)生保健制度是指一個(gè)國家或地區(qū)為解決居民疾病的防治問題而籌集、分配和使用醫(yī)療衛(wèi)生保健費(fèi)用而采取的一系列綜合措施,反映一個(gè)國家的衛(wèi)生事業(yè)宏觀管理體制,還被稱為醫(yī)療保健制度、醫(yī)療保險(xiǎn)制度、健康保險(xiǎn)制度、健康保健制度、疾病保險(xiǎn)制度等。世界衛(wèi)生組織和世界銀行從居民與籌資的聯(lián)系方式和衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的補(bǔ)償機(jī)制兩個(gè)維度,認(rèn)為衛(wèi)生保健制度主要包括自費(fèi)醫(yī)療模式、強(qiáng)制公共保險(xiǎn)模式和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式,其中強(qiáng)制公共保險(xiǎn)模式又分為國家稅收模式和社會(huì)保險(xiǎn)模式。有的國家還嘗試“保健儲(chǔ)蓄”醫(yī)療保險(xiǎn)(儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn))。社會(huì)保險(xiǎn)模式是強(qiáng)制公共保險(xiǎn)模式的一種,是將社會(huì)利益與個(gè)人利益有機(jī)結(jié)合,通過制定法律,強(qiáng)制雇主與雇員向保險(xiǎn)基金繳納薪金稅,以辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療保健制度模式。德國是這種模式的典型代表。參見梁萬年：《衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)》,北京：人民衛(wèi)生出版社,2003年,第 89-95頁。,同時(shí)還吸收了新加坡“儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)”的某些元素,建立了個(gè)人醫(yī)療賬戶,在此基礎(chǔ)上,恢復(fù)和重建新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。并沒有回歸到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的公費(fèi)醫(yī)療體制,即國家稅收模式。因?yàn)槲覈壳暗墓残l(wèi)生服務(wù)采取國家稅收模式④我國的公共衛(wèi)生包括疾病預(yù)防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生、應(yīng)急救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督和計(jì)劃生育等。,這里不進(jìn)行討論,僅討論非公共衛(wèi)生服務(wù),即醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

如上所述,我們建立的是社會(huì)保險(xiǎn)模式的衛(wèi)生保健制度,并且將“醫(yī)療費(fèi)用的籌集”和“醫(yī)療服務(wù)的提供”分開：醫(yī)療費(fèi)用的籌集,即醫(yī)療保障制度⑤中國的醫(yī)療保障制度改革是以基本醫(yī)療保障為主體,其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充,其中基本醫(yī)療保障體系主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等,分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。主要通過社會(huì)和居民個(gè)人 (或家庭)籌資,目前政府逐漸加大對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的資助;而醫(yī)療服務(wù)則由各級(jí)各類醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)組成的醫(yī)療服務(wù)體系提供,目前的醫(yī)療服務(wù)體系由營利的和非營利的,公立的和非公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成?！兑庖姟分赋觯何覀兊恼吣繕?biāo)是“進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)體系。堅(jiān)持非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充,公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則,建設(shè)結(jié)構(gòu)合理、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)體系。”

(二)在已有的體制設(shè)計(jì)下,公立醫(yī)院回歸公益性存在困難

醫(yī)院的“公立與私立”顯然是從醫(yī)院的設(shè)立是否使用公共資金而言的。廣義的公立醫(yī)院包括政府舉辦的,還應(yīng)該包括社會(huì)捐資興辦的、企事業(yè)單位設(shè)立的、社會(huì)團(tuán)體和其他社會(huì)組織舉辦的等。

根據(jù)《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見》(以下稱《分類管理的實(shí)施意見》)：目前大多數(shù)公立醫(yī)院核定為非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu),也可根據(jù)規(guī)定核定為營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。根據(jù)上述對(duì)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性”的分析,核定為營利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是以“營利而非公益”為目的,是“非公益性機(jī)構(gòu)”,對(duì)此應(yīng)該沒有分歧。問題的關(guān)鍵是非營利的公立醫(yī)院是否是公益機(jī)構(gòu),目前爭(zhēng)議頗大。

那么,非營利性公立醫(yī)院是否是公益機(jī)構(gòu)?如果尚不是公益機(jī)構(gòu),能否回歸公益性呢?筆者認(rèn)為：在目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制下,非營利性公立醫(yī)院不是公益機(jī)構(gòu),也難以回歸公益性。這是因?yàn)?目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制是將“醫(yī)療費(fèi)用的籌集”和“醫(yī)療服務(wù)的提供”分開的,即使非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu),它的運(yùn)營應(yīng)該不以“營利”為目的,但實(shí)際上是以自己的“生存和發(fā)展”為目的,以“救死扶傷、防病治病,維護(hù)公眾的生命健康”為手段的,故并不是公益性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)此,從《分類管理的實(shí)施意見》對(duì)“非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”界定中不難得出這個(gè)結(jié)論。實(shí)施意見指出：“非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)……其收入用于彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本,實(shí)際運(yùn)營中的收支結(jié)余只能用于自身的發(fā)展,如改善醫(yī)療條件、引進(jìn)技術(shù)、開展新的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等?！奔丛谀壳暗闹贫仍O(shè)計(jì)下,非營利性醫(yī)院也有“收入”的動(dòng)機(jī)和目的,其收入可以用于自身的生存和發(fā)展。這樣,公立醫(yī)院回歸公益性就遇到了根本的體制設(shè)計(jì)困難。

(三)公益性的責(zé)任主體是政府,公立醫(yī)院僅是公益性的載體

然而,醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)畢竟涉及到每個(gè)社會(huì)公眾的生命健康,其公益性不言而喻。那么,如何理解“醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性”呢?《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革和發(fā)展的決定》指出：在適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的衛(wèi)生改革和發(fā)展中,我國仍把衛(wèi)生事業(yè)定位為“政府實(shí)施一定福利政策的公益事業(yè)”,但人們對(duì)“公益性”責(zé)任主體的認(rèn)識(shí)卻并不清晰。對(duì)此郭小景撰文指出：“公益事業(yè)是一個(gè)大概念,……政府的福利享受對(duì)象是老百姓,他們享受低成本的服務(wù),但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是福利機(jī)構(gòu),它們是國家福利政策得以體現(xiàn)的載體?！币簿褪钦f,在我國目前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下,醫(yī)療衛(wèi)生的公益性和福利性的責(zé)任主體是政府,而醫(yī)院只不過是公益性和福利性的載體而已①曹永福、王云嶺：《論當(dāng)前我國醫(yī)療市場(chǎng)對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響》,《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2005年第 2期。。但醫(yī)院是救死扶傷的地方,這是一個(gè)被廣為接受的社會(huì)共識(shí),然而這一命題在更多的情況下被誤解為醫(yī)院是福利分配的主體,載體變成主體。②徐杰：《再談福利性》,《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》1998年第 5期。

三、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性的政策建議

(一)公益性醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存的醫(yī)療衛(wèi)生體制環(huán)境分析

毋庸置疑,“公立醫(yī)院回歸公益性”已經(jīng)成為當(dāng)下醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容。但通過上述分析我們認(rèn)為,在目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制下,公立醫(yī)院回歸公益性存在體制設(shè)計(jì)困難?？梢?衛(wèi)生保健模式或醫(yī)療衛(wèi)生體制是醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益性的體制條件。那么,公益性醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存需要什么樣的醫(yī)療衛(wèi)生體制和衛(wèi)生保健模式呢?筆者認(rèn)為只能是國家稅收模式,即類似計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的公費(fèi)醫(yī)療模式,而且是國家稅收模式中“集成式”的費(fèi)用支付方式或衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)償方式。國家稅收模式是強(qiáng)制公共保險(xiǎn)模式的一種,又被稱為國家醫(yī)療保障制度,即政府通過國家稅收的方式來籌集衛(wèi)生費(fèi)用,為全體民眾一律提供醫(yī)療服務(wù)的衛(wèi)生保健制度模式,在集成式的國家稅收模式中,如英國,醫(yī)生是政府的雇員,醫(yī)院歸國家所有,衛(wèi)生服務(wù)的提供者和接受者在同一整體之中。③梁萬年：《衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)》,第 93-94頁。

“不能回歸計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下公費(fèi)醫(yī)療制度”,對(duì)此恐怕已經(jīng)成為共識(shí),沒有人愿意回到那個(gè)“醫(yī)療服務(wù)短缺、醫(yī)療服務(wù)水平不高、醫(yī)療服務(wù)態(tài)度不佳”的時(shí)代。顯而易見,我國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革并沒有選擇集成式國家稅收模式。英國的衛(wèi)生保健制度是集成式國家稅收模式,而英國的公費(fèi)醫(yī)療模式,醫(yī)療費(fèi)用的大頭 (幾乎 90%以上)由財(cái)政支付,如果政府財(cái)力不濟(jì),那么只好在財(cái)政預(yù)算中壓縮醫(yī)療經(jīng)費(fèi),最終導(dǎo)致醫(yī)療的保障水平大大降低,服務(wù)質(zhì)量低迷不振……醫(yī)生工資低、公立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差、醫(yī)療體制效率低的問題,始終是老大難的問題。④參見顧昕：《走向全民醫(yī)保：中國新醫(yī)改的戰(zhàn)略與戰(zhàn)術(shù)》,北京：中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社,2008年,第 98-99頁。這恐怕是包括我國在內(nèi)的許多新型市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國家和社會(huì)轉(zhuǎn)型國家并沒有選擇英國集成式國家稅收模式的理由吧。

在目前社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療體制下,由于將“醫(yī)療費(fèi)用的籌集”和“醫(yī)療服務(wù)的提供”分開,公立醫(yī)院“回歸公益性”的唯一可能是公立醫(yī)院實(shí)行“收支兩條線”①收支兩條線是指政府對(duì)行政事業(yè)性收費(fèi)、罰沒收入等財(cái)政非稅收入的一種管理方式,即有關(guān)部門取得的非稅收入與發(fā)生的支出脫鉤,收入上繳國庫或財(cái)政專戶,支出由財(cái)政根據(jù)各單位履行職能的需要按標(biāo)準(zhǔn)核定的資金管理模式。資料來源：http：//baike.baidu.com/view/229810.htm。。當(dāng)醫(yī)療保障基金不能補(bǔ)償公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)之外費(fèi)用時(shí),由政府財(cái)政兜底提供,從而徹底消除公立醫(yī)院“營利”以及“生存和發(fā)展”的動(dòng)機(jī)和目的。這種政策后果恐怕與上述集成式國家稅收模式并沒有根本的區(qū)別：同樣會(huì)導(dǎo)致諸如無底洞的財(cái)政壓力,醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為行政式的事業(yè)單位,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高、醫(yī)療體制效率低下等一系列曾經(jīng)花費(fèi)很大精力和努力進(jìn)行改革的老問題。

(二)現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生公益性政策的理性分析與調(diào)整建議

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,公立醫(yī)院的改革是難中之難。在《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》(以下稱《實(shí)施方案》)中提出 2009-2011年重點(diǎn)抓好五項(xiàng)改革,其中第五項(xiàng)是“推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)”?！叭绱酥匾母母?為什么現(xiàn)在還要試點(diǎn)呢?就是因?yàn)獒t(yī)院改革的方向還沒有非常明確,到底應(yīng)該如何定位公立醫(yī)院?……沒有明確當(dāng)然有其難處,因?yàn)楦鞣矫娴臓?zhēng)議太大,很難達(dá)成共識(shí)?！雹诶盍幔骸督】祻?qiáng)國：李玲話醫(yī)改》,北京：北京大學(xué)出版社,2010年,第 241頁。如上所述,“公立醫(yī)院回歸公益性”遇到體制設(shè)計(jì)困難,那么,在目前的體制設(shè)計(jì)下,如何滿足和實(shí)現(xiàn)廣大人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生的公益需求呢?筆者認(rèn)為,醫(yī)療衛(wèi)生公益性的責(zé)任主體是各級(jí)政府,而非公立醫(yī)院,即我們需要的是公益性的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè),而非公益性的公立醫(yī)院。

這樣看來,《意見》、《實(shí)施方案》和《指導(dǎo)意見》中提出的如下政策：“堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”、“從改革方案設(shè)計(jì)、衛(wèi)生制度建立到服務(wù)體系建設(shè)都要遵循公益性的原則”、“維護(hù)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性”、“落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)”、“轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制。政府舉辦的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (站)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),要嚴(yán)格界定服務(wù)功能,明確規(guī)定使用適宜技術(shù)、適宜設(shè)備和基本藥物,為廣大群眾提供低成本服務(wù),維護(hù)公益性質(zhì)”和“推進(jìn)五項(xiàng)重點(diǎn)改革,旨在落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)”等,基本體現(xiàn)了“各級(jí)政府是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性的責(zé)任主體”之基本精神,應(yīng)該予以堅(jiān)決貫徹和落實(shí)。

而“公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則”、“推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制改革。從有利于強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性……”、“扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利行為,使其真正回歸公益性”、“堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)”、“建立以公益性為核心的公立醫(yī)院績(jī)效考核管理制度”等政策規(guī)定,目前尚面臨著醫(yī)療衛(wèi)生的體制設(shè)計(jì)困難,需要展開深入細(xì)致的探討和研究,并適時(shí)進(jìn)行必要的調(diào)整。

[責(zé)任編輯：林 舒 ]

The Institutional Dilemma of Non-Profitability of Public Hospitals and Policy Implications

CAO Yong-fu CHEN Xiao-yang
(Research Center of Humanistic Medicine,Shandong University,Jinan 250012,P.R.China)

Non-Profitability of Public Hospitals is a hot policy issue in promoting the health care system reform and public hospital reform in particular.With an in-depth theoretical analysis of the implications of the nonprofit ability of public hospitals,this study comes to the conclusions that there exist institutional barriers to its realization and that the governments at various levels not public hospitals should be responsible for the achievement of non-profitability of public hospitals.

health care system reform;commonweal;public hospitals

2010-09-13

教育部人文社會(huì)科學(xué)研究基金項(xiàng)目“中國(大陸)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的價(jià)值取向研究”(項(xiàng)目編號(hào) 09YJAZH050)、山東省社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目“中國(大陸)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的利益協(xié)調(diào)問題”(項(xiàng)目編號(hào) 09CSHJ01)的階段性成果。

曹永福,山東大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究所副教授,山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士生(濟(jì)南 250012);陳曉陽,山東大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究所教授,博士研究生導(dǎo)師 (濟(jì)南 250012)。