高 忻

(江蘇省泰興市骨傷?？漆t(yī)院,江蘇泰興,225400)

本院自1999年6月～2009年12月共手術(shù)治療腰椎間盤突出癥483例。隨訪302例,手術(shù)優(yōu)良率達92.1%,獲得滿意效果,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況

本組共 483例,男 298例,女185例,平均年齡48.5歲(29～84歲)。有外傷史或重體務(wù)勞動史占67.2%,平均病程2.64年(6～9個月),左右側(cè)大致相等。370例行單側(cè)開窗術(shù),113例經(jīng)雙側(cè)開窗術(shù),5例經(jīng)過2次以上手術(shù)。其中椎間盤突出伴骨化9例,并發(fā)椎體滑脫4例,椎體后骨贅者3例。

本組患者中腰痛伴下肢放射痛,小腿外側(cè)或足麻木398例。單側(cè)癥狀297例,雙側(cè)癥狀101例,單純腰痛、棘突壓痛85例,下肢麻木伴跛行68例,膝反射、跟鍵反射減弱387例。突出類型:旁側(cè)型361,中央型122例。診斷依據(jù),根據(jù)病史,癥狀體征,X線攝片、CT 、MRT掃描結(jié)果確定。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前采用X線定位,連續(xù)硬膜外麻醉后,患者取俯臥位,腹部墊軟墊,便于顯露神經(jīng)根與突出的椎間盤。分別采用單側(cè)椎板開窗,雙側(cè)椎板開窗,半椎板切除3種方法髓核摘除術(shù)式。

單側(cè)開窗髓核摘除術(shù),適用于髓核向一側(cè)破裂突出,壓迫神經(jīng)根,行椎板間小開窗,黃韌帶切除同時擴大神經(jīng)根管。雙側(cè)開窗髓核摘除術(shù),適用于患者雙側(cè)下肢放射疼痛,切除黃韌帶,摘除髓核,擴大神經(jīng)根管,并注意椎板后骨贅對神經(jīng)根的擠壓,并予以去除。半椎板切除髓核摘除術(shù)適用于年齡較大的50歲以上的患者。

具體操作:術(shù)前X線定位后,根據(jù)體表解剖標(biāo)志再次定位,作后正中切口,長約3～5 cm,用Cobb骨膜剝離器沿一側(cè)棘突及椎板行骨膜下剝離,直角椎板拉鉤牽開椎旁肌,暴露病變椎間隙、上下部分椎板和關(guān)節(jié)突。Kocker鉗提拉棘突或者觸診骶骨斜坡,再次確定病變部位,如有疑惑則術(shù)中X線定位[1]。沿上位椎板下緣切開黃韌帶,神經(jīng)探子逐層分離并去除黃韌帶。“窗口”大小約1.6 cm×1.2 cm,常規(guī)探查側(cè)隱窩和神經(jīng)根管,如有狹窄,即將增生的關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)去除少許,潛行去除窗緣周圍椎板,徹底清除增厚的黃韌帶。椎間盤暴露充分。如纖維環(huán)已破裂,即向?qū)?cè)及上下各一個椎體范圍探查脫出或游離的椎間盤碎片;未破裂者,作一小的十字切口,用髓核鉗將髓核組織摘除干凈,再次探查減壓效果,并用生理鹽水沖洗創(chuàng)口。術(shù)畢徹底止血,創(chuàng)口作引流,縫合腰背筋膜和皮下組織。

1.4 結(jié)果

平均隨訪3.3年(3～6年)。483例患者中共隨訪302例,其中手術(shù)后癥狀完全消失恢復(fù)正常工作228例,癥狀基本消失占75.5%,在勞累后有腰酸不適下肢麻木感55例,占18.2%。癥狀部分減輕10例,占3.1%,術(shù)后癥狀無改善5例,占1.5%,經(jīng)二次手術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好。并發(fā)4例椎間隙感染,1例足下垂。

2 討 論

腰椎間盤突出癥是一種常見癥,多見于青壯年[2-3]。依據(jù)詳細的病史,細致的體格檢查,腰椎間盤突出癥特有的體征和影像學(xué)表現(xiàn),絕大數(shù)腰椎間盤突出癥患者能作出正確的診斷。本組的術(shù)前診斷和手術(shù)符合者483例,診斷準確率為100%,影像學(xué)檢查包括X線、CT、MRT、椎管造影等,是診斷椎間盤突出癥的重要手段[4-5]。

腰椎間盤突出癥的手術(shù)適應(yīng)證:①診斷為腰椎間盤突出癥患者,首先采用中西醫(yī)結(jié)合治療,保守治療3～6個月無效,影響工作及正常生活,影像學(xué)診斷為腰椎間盤突出癥。②腰椎間盤突出疼痛劇烈,并持續(xù)加重者。③腰椎間盤突出并發(fā)側(cè)隱窩狹窄者,或者并發(fā)神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)功能障礙者。④反復(fù)發(fā)作嚴重影響工作和生活的青壯年患者(排除腫瘤等其他疾患)[6-8]。

手術(shù)方式的選擇:選擇合適的手術(shù)方式,有效減壓是達到療效的根本保正。手術(shù)方式應(yīng)盡量考慮對脊柱結(jié)構(gòu)及周邊軟組織的破壞和脊柱的穩(wěn)定性,盡量采用開窗式。腰椎間盤突出患者多采用小切口小開窗,術(shù)中應(yīng)將增厚的黃韌璉、脂肪墊一并切除,松解側(cè)隱窩的神經(jīng)根管,清除壓迫脊髓或神經(jīng)根的一切因素。術(shù)后反應(yīng)小恢復(fù)快。本組采用此術(shù)式的患者均獲良好的治療效果。對于年齡>50歲的患者,病程較長,粘連較重,骨化、黃韌帶增厚,椎體后緣骨贅增生。采用大開窗,仍保留部分椎板。雙下肢有癥狀的患者采用雙側(cè)開窗一般不影響脊椎的穩(wěn)定性。過于肥胖以及年齡<50歲的患者,行髓核摘除與擴大神經(jīng)根管后用AF固定相應(yīng)的椎弓根,病變的椎間隙清理后植入脊柱融合器。

手術(shù)技巧:全面仔細的檢查,準確定位,術(shù)中良好的止血,術(shù)野的顯露,認真嫻熟的手術(shù)操作是防止并發(fā)癥的前題和基礎(chǔ)。操作過程要輕柔,切忌粗暴,對粘連較為嚴重的脊髓,神經(jīng)根剝離應(yīng)由正常組織開始仔細剝離。力爭將手術(shù)損傷降低到最低限度。對于出血,要在保護神經(jīng)根情況下,可用雙極電凝給予燒灼,可減少術(shù)中出血[9]。筆者也采用在棘突旁及椎板處注射1∶2 000的腎上腺素止血。術(shù)中手術(shù)視野清晰,出血少,切開皮膚可順利從刺突旁到達椎板。因出血少手術(shù)順利,一個椎間隙髓核摘除20 min左右即可完成。

手術(shù)注意事項:手術(shù)要求小切口、有限開窗,因此定位非常重要,由于個體差異,特別是一些體型肥胖及高位腰椎間盤突出的患者,更容易出現(xiàn)定位錯誤。但是只要術(shù)前認真閱片,注意腰椎骶化、骶椎腰化情況,按照術(shù)前X線定位、體表解剖定位、術(shù)中提拉棘突觀察活動度,或者觸摸骶骨斜坡,有疑惑時術(shù)中X線檢查的四步定位法就可以較好地避免失誤[10]。在處理多節(jié)腰椎間盤突出癥以及并發(fā)側(cè)隱窩狹窄患者時,應(yīng)避免盲目縮小或者擴大手術(shù)節(jié)段。其原則是,結(jié)合臨床和影像學(xué)特點,確定病變節(jié)段、左右、類型和程度,對能夠解釋大部分臨床癥狀和體征的病變節(jié)段實施手術(shù),做到手術(shù)徹底而不過多破壞腰椎的穩(wěn)定性。

腰椎間盤突出癥患者多伴有側(cè)隱窩狹窄,術(shù)中常規(guī)探查,行側(cè)隱窩或者神經(jīng)根管擴大手術(shù)。椎間盤突出過大者行雙側(cè)開窗手術(shù),要注意雙側(cè)神經(jīng)根管的擴大。

在髓核摘除結(jié)束后,去除止血棉片沖洗傷口,有時椎體靜脈叢出血較多,此時不能用止血海棉,因用止血海棉可引起椎管狹窄甚至截癱。此時只要快速縫合創(chuàng)口,迅速使患者處于平臥體位,出血可停止。因下腔靜脈與椎靜脈之間沒有靜脈瓣,當(dāng)俯臥時腹腔壓力高,靜脈叢回流受阻,故出血多。所以快速縫合創(chuàng)口使患者處于平臥位即可使出血停止。

[1]靳安民,陳仲,邵振海,等.腰椎間盤突出癥三術(shù)式遠期療效的比較[J].中華骨科雜志,1998,18(12):711.

[2]李紅兵,陸友權(quán),柏 彬.體力勞動者腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的療效預(yù)測[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,34(9):818.

[3]孫 娟,周玉梅,王曉信.物理方法治療腰椎間盤突出癥療效對比分析[J].中國臨床保健雜志,2010,13(3):294.

[4]田新芳.不典型腰椎間盤突出癥的CT診斷價值[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,16(9):1218.

[5]繆榮明,楊志剛,張 林.手術(shù)治療老年人腰椎管狹窄合并腰椎間盤突出癥[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(5):109.

[6]李佛保,龍厚清.腰椎間盤突出病理轉(zhuǎn)歸和對種種治療方法的評估[J].中國脊術(shù)脊髓雜志,2003,13(7):445.

[7]王錦林.手術(shù)治療腰椎間盤突出癥96例[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(24):31.

[8]吳小程,周 躍,李長青.經(jīng)皮椎間孔鏡與顯微內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤突出癥的前瞻性隨機對照研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2009,31(9):843.

[9]申 勇,陳百成,丁文元,等.腰椎間盤突出癥手術(shù)療效與突出類型及纖維環(huán)完整性的關(guān)系[J].中華骨科雜志,2002,22(12):723.

[10]劉鳳英.腰椎間盤突出癥患者的腰椎穩(wěn)定性臨床分析[J].中華實用中西醫(yī)雜,2005,18(20):1359.