張曉羽 北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院(北京 100035)

外感熱病為內(nèi)科常見病、多發(fā)病之一,具有起病急、變化快、轉(zhuǎn)變迅速、病程短等特點(diǎn),臨床治療有時(shí)比較棘手。濫用抗生素類藥物所帶來的不良反應(yīng)、副作用和它自身的局限性,使得抗生素的使用受到一定限制,同時(shí)西藥對(duì)病毒性感染尚無良策。因此,尋找更有效的方法對(duì)此類疾病進(jìn)行防治,就成為擺在廣大醫(yī)務(wù)工作者面前的當(dāng)務(wù)之急[1]。

張祥生老中醫(yī),中醫(yī)副主任醫(yī)師,精通中西醫(yī)學(xué),廣積博學(xué),臨證經(jīng)驗(yàn)豐富,精于治療脾胃病及外感熱病,屢起沉疴痼疾。雖年近 70高齡,仍孜孜不倦于中醫(yī)臨床。他根據(jù)吳鞠通提出的“治上焦如羽,非輕不舉;治中焦如衡,非平不安;治下焦如權(quán),非重不沉”原則對(duì)外感熱病進(jìn)行辯證治療,取得了很好的臨床療效。筆者有幸隨師就診,張老獨(dú)到的見解和豐富的治療經(jīng)驗(yàn),特別是對(duì)于外感熱病的治療,使我受益匪淺。謹(jǐn)介紹如下。

1 溫?zé)犷悳夭?溫?zé)犷悳夭〔∽冊(cè)谏辖狗涡l(wèi)時(shí),一般較輕淺,宜用質(zhì)輕性涼的方藥清泄上焦邪熱,輕宣上焦氣機(jī),使初犯之邪從衛(wèi)分透解。方如桑菊飲、銀翹散、桑杏湯、普濟(jì)消毒飲等。這類方藥輕揚(yáng)上浮,專走上焦肺衛(wèi),有輕可去實(shí)之妙。因其不犯中下,故無藥重則過病所,引邪深入之弊。

溫?zé)岵⌒皞魅胫薪?要處理好扶正與祛邪的關(guān)系,做到邪去正安,使偏頗之陰陽趨于平衡。如果邪勝而陰傷,當(dāng)以祛邪為急務(wù),或用白虎湯大清陽明之熾熱;或以諸承氣(三承氣湯、宣白承氣湯)攻下陽明之熱結(jié)。相反,陰傷則邪火更熾,必用益胃湯、增液湯等增液敵火。這類方藥重在養(yǎng)胃陰,因胃為十二經(jīng)之海,十二經(jīng)皆稟受于胃,胃陰復(fù)則十二經(jīng)之陰皆可恢復(fù),陰津充沛,熱勢(shì)自退。總之,撤熱以存陰,壯水以制火,二者不可偏廢。臨床上屢見大劑清熱瀉火而熱勢(shì)不退的病例,這就是在治療上忽略了“如衡”這個(gè)原則,但若寓清熱于育陰之中,邪卻陰復(fù),熱勢(shì)即可消退。臨床可施其義,而不行其方。

溫邪日久,深入下焦,耗竭腎精,必以復(fù)陰為主,即以咸寒柔潤(rùn)、滋膩濃濁之品填補(bǔ)下元,方藥選加減復(fù)脈湯[2]。

1.1 溫?zé)犷悳夭〔∽冊(cè)谏辖狗涡l(wèi)病案 病例:林某,53歲。于 2010年 3月 26日初診。 2d前咽痛發(fā)熱,就診前夜體溫達(dá) 38.5℃,已口服西藥退熱藥、抗生素,藥名不詳。今來診已不發(fā)燒,咽不痛,無咳嗽,僅留鼻塞癥狀,但是今日晨起鼻子出血,無鼻衄史,納食正常、二便調(diào)。舌尖紅苔薄白,脈浮而有力。診為:風(fēng)溫初起。治以疏風(fēng)清熱,宣肺解毒。方用桑菊飲加味。處方:桑葉、菊花、橘紅、桔梗、連翹、天花粉、黃芩、炒梔子各10g,白茅根、蘆根各 15g,薄荷、生甘草、蟬衣各 6g。

按:藥后 4劑而愈。該患者雖然鼻子出血,但不能以為病邪已由衛(wèi)分直入營(yíng)血,因?yàn)閺纳嘞笊峡瓷嗉饧t苔薄白,并非絳紅而干,表明邪在衛(wèi)分。肺為清虛之臟,肺熱傷竅,“鼻為肺之竅”,故鼻流血。一切外感病稱為時(shí)病,也稱辨氣為病,二者是統(tǒng)一的。外感熱病必須掌握季節(jié)性,一年十二個(gè)月,有六個(gè)氣候上的變化,即風(fēng)、火、暑、濕、燥、寒。該患者就診于三月,為春天傷風(fēng),風(fēng)溫初起證。

春季風(fēng)溫,病在上焦,屬手太陰,法宜辛涼解表,宜銀翹散、桑菊飲二方出入化裁為主。故張老師以桑菊飲疏風(fēng)清熱,用白茅根、黃芩清肺熱以止鼻血,梔子導(dǎo)熱下行,使熱邪有出路,另外加入蟬衣可引邪外出,見效更捷,加天花粉存陰,以體現(xiàn)清熱與養(yǎng)陰并舉[3]。

1.2 溫?zé)犷悳夭〔∽冊(cè)谥薪共“?病例:邱某,女,42歲。于 2010年 5月 11日初診。反復(fù)低燒 9日,伴惡寒,頭痛,打噴嚏,流鼻涕。 腋下體溫 37.2℃至38℃之間,每于夜晚發(fā)熱重,且盜汗,入睡困難,納呆。查體:咽部充血。既往史:2009年 2月 24日 EB病毒感染,反復(fù)住院三次。初起腹痛住院 3d,后又高燒入院。舌紅,脈數(shù)。處方:竹葉、法半夏、桔梗、炒梔子各 10g,生石膏 30g,金銀花、沙參、蘆根、白茅根各 15g,麥冬、玄參、淡豆豉、天花粉各 12g,甘草 6。

按:張老師認(rèn)為該病為熱病后期,余熱未盡,熱淫于內(nèi),氣津兩傷證。治以清熱生津,益氣和胃;故以竹葉石膏湯、四妙勇安湯及三鮮湯加減。方中法半夏雖溫,但配于清熱生津藥中則溫燥之性去而降逆之用存,不僅無害,且能轉(zhuǎn)輸津液,活動(dòng)脾運(yùn),使生津之藥不壅逆。梔子清熱,豆豉解表,一清一解,清解合法,發(fā)汗解肌,宣透表邪,清泄里熱。而三鮮湯(竹葉、蘆根、白茅根)是蒲輔周老先生所創(chuàng),其方輕宣生津,退熱除煩,作用類似白虎湯,應(yīng)用于外感熱病,肺胃津傷,郁熱不能外達(dá)者,均獲滿意療效[4]。

2 濕熱類溫病 濕熱類溫病,其病變與肺脾腎密切相關(guān)。因肺主太陰濕土之氣,脾主濕土之質(zhì),濕者,水也,總為腎所主。故濕邪致病,“上焦與肺合,中焦與脾合,其流于下焦也,與少陰合?！鄙辖狗沃鳉舛鴮傩l(wèi),濕熱初襲,則衛(wèi)受濕郁,氣受濕阻,治以輕苦微辛之品宣肺化濕。脾胃屬土,濕為土之氣,濕土之氣同類相從,所以濕熱病多以中焦證。按照濕熱的偏盛程度,或以化濕為主,或以清熱為主,或化濕清熱并舉?？傊鞘怪薪?jié)駸岱纸?脾胃升降失常得以恢復(fù)[2]。

濕邪偏盛,脾胃受困,則宜溫運(yùn)化濕,常用加減正氣散。 治則燥濕(法半夏、蒼術(shù))、理氣(枳實(shí)、厚樸)、芳化(藿香、郁金)。脾弱濕盛,雖有熱邪,也應(yīng)先開泄?jié)裥?而后清熱,不可投寒涼,以閉郁氣機(jī),致濕濁不化,病情遷延難愈。如果熱邪偏盛或濕熱俱盛,則以苦泄為主,或苦泄與開泄并進(jìn)。方如半夏瀉心湯去人參、干姜、甘草、大棗加枳實(shí)、生姜、杏仁、石膏。如果治療下焦之濕,以溫腎化濕為主,術(shù)附姜苓湯即是。

2.1 濕熱溫病肺胃不和型 病例:李某,女,42歲。于 2010年 5月 21日初診。低熱一個(gè)月,伴咽痛。近一個(gè)月反復(fù)低燒 37.5℃,時(shí)偏頭痛,怕風(fēng)嚴(yán)重.現(xiàn)在晨起咳嗽,痰不易咳出,咽痛,黃涕,咽干口苦,胸憋氣短。上腹部脹,周身不適,二便調(diào)。舌胖而紅、根部黃膩,脈沉。處方:桑葉、杏仁、浙貝、桔梗、法半夏、川芎各10g,生石膏 30g,冬瓜仁 12g,黃芩、全栝樓各 15g,黃連、甘草、薄荷、防風(fēng)各 6g,細(xì)辛 3g。

按:7劑諸癥消失。本證屬外感肺胃不和。低燒月余,舌根部黃膩,為溫?zé)岵駸嶂暗K胃,用生石膏。生石膏辛涼,清而不凝,有半夏和胃溫脾,可防止傷中助飲。半夏溫燥化飲除痰,得生石膏制其溫燥之性,而發(fā)揮化飲除痰之能。

2.2 濕熱溫病暑濕型 病例:童某,男,50歲。于 2010年 8月 6日初診。發(fā)燒、惡寒伴腹瀉、嘔吐 2天。該患者素體肥胖,兩天前因淋雨感暑濕而發(fā)病,經(jīng)用銀翹散加減治療未見好轉(zhuǎn)。來診時(shí)仍是 38.5℃,午后體溫較高,微惡寒,不思飲食,口干不欲飲,惡心嘔吐,嘔吐胃內(nèi)容物,后每日嘔痰涎 3～ 4次,胸悶腹痛,痛則瀉,大便溏而不爽,日 3～ 4次,伴頭暈、頭重如裹,周身酸痛,口苦口臭。舌淡紅、苔黃白厚膩,脈數(shù)。處方:藿香、佩蘭、法半夏、蒼術(shù)、厚樸、枳殼、陳皮、杏仁、茯苓、荷葉、炒谷芽、炒稻芽各 10g,茵陳 12g,大腹皮12g,焦三仙 30g。 3劑后熱漸退,仍 37.2℃,吐瀉已止。口干口苦,納差,疲倦。舌邊紅、苔薄黃,脈弦數(shù),以小柴胡湯加麥芽、谷芽。

按:4劑調(diào)理而愈。此為暑溫,暑熱引動(dòng)內(nèi)濕。用辛涼解表之銀翹散無效,而用加減正氣散,既清暑熱,又化濕濁,遂獲良效。由此可見,凡遇感冒,不辨病邪性質(zhì),不分時(shí)令節(jié)氣,概用銀翹散類,是違背辯證施治的原則。

張老師把濕熱類溫病的治療,制定了苦辛法,取苦能燥濕,辛能行氣化濕之意。中醫(yī)祛濕法自有特色,實(shí)踐性很強(qiáng)。

[1] 吳康衡.積極發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療感染性熱病的優(yōu)勢(shì) [J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合志 ,2004,24(2):165-168.

[2] 彭勝權(quán).溫病學(xué) [M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1996:99.

[3] 方藥中,鄧鐵濤,李克光 ,等.上海:實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社 ,1985:88.

[4] 梁永忠.蒲輔周溫?zé)岵”嬷谓?jīng)驗(yàn)探微 [J].甘肅中醫(yī),2008,21(4):14-15.